La medicina e il manganello – parte II

Questo post è in qualche modo la continuazione di quello pubblicato poco meno di un mese fa e riporta qualche riflessione (forse un po’ troppo a caldo) sul decreto Lorenzin presentato ieri in Consiglio dei Ministri che estende l’obbligatorietà a 12 vaccini (rispetto ai 4 precedenti), introduce l’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido e alla scuola per l’infanzia e aumenta le sanzioni a carico dei genitori che non vaccinano.
Chi mi conosce e/o ha frequentato questo blog sa che ritengo l’obbligo vaccinale uno strumento da utilizzarsi solo come estrema misura in presenza di un pericolo concreto e imminente e in assenza di alternative, ma anche tralasciando la mia idiosincrasia alle misure coercitive, ci sono due aspetti del provvedimento che mi lasciano particolarmente perplesso.
Il primo è il ricorso al decreto legge: è pur vero che da anni c’è un’elasticità (forse eccessiva) nell’interpretare i criteri di necessità e urgenza che consentono di ricorrere a questo atto, ma su temi così delicati sarebbe stato meglio affidare direttamente al parlamento il compito di legiferare.
Il secondo è l’ampio numero di vaccini a cui il provvedimento si riferisce.
Il decreto Lorenzin pone l’Italia a essere tra le nazioni con il maggior numero di vaccinazioni obbligatorie e la prima in Europa (dove per altro nella maggior parte dei paesi non vige l’obbligo). Non solo, ma è un deciso cambio di rotta rispetto alle scelte della politica sanitaria degli ultimi 20 anni, che indirizzavano verso un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale.
Tra i 12 obbligatori, vi sono vaccini che hanno un beneficio che riguarda prevalentemente o esclusivamente il singolo bambino. Questo significa che sono inutili o meno importanti? No. Significa, però, che impedire a un bambino che non ha effettuato questi vaccini di frequentare il nido o la scuola dell’infanzia non è motivabile con la (comprensibile) necessità di tutelare la salute dei compagni, soprattutto dei più vulnerabili.
E’ indubbio che la mancanza di preparati ad hoc non permette di restringere oggi l’obbligatorietà alle sole vaccinazioni prioritarie per la salute della comunità e in qualche modo costringe ad allargare l’ambito all’esavalente e alla trivalente morbillo-parotite-rosolia.
La presenza dei  vaccini contro la meningite è, invece, davvero poco comprensibile. Il meningococco ha una contagiosità poco elevata: la maggior parte dei casi di contagio avviene da portatori sani del batterio, e la prevalenza di portatori sani è maggiore tra gli adolescenti e i giovani adulti. Questo significa che per ridurre la capacità del batterio di circolare  è importante vaccinare gli adolescenti e i giovani fino a 21-22 anni, mentre le vaccinazioni effettuate nell’infanzia servono soprattutto a proteggere il singolo bambino. Anche in questo caso, la probabilità che un bambino in età prescolare non vaccinato per il meningococco rappresenti un pericolo per i suoi compagni è molto bassa. Desta particolare stupore la scelta di rendere obbligatorio il vaccino contro il meningococco B: è un vaccino introdotto in commercio da pochi anni e inserito nel calendario vaccinale solo a gennaio con il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale. Molte nazioni europee hanno scelto di non inserirlo nei programmi di vaccinazione perché il costo economico è maggiore rispetto ai benefici prodotti (alcuni paesi lo raccomandano, ma il costo dell’acquisto è a carico delle famiglie). A oggi l’efficacia sul campo e nella pratica del vaccino contro il meningococco B necessita di essere approfondita: dai dati disponibili sembra, per esempio, che l’efficacia protettiva si riduca dopo 2 anni e che il vaccino potrebbe non essere in grado di ridurre i portatori sani. Inoltre, i casi di meningococco B si concentrano nei bambini minori di 4 anni e in particolare nel primo anno di vita. L’esclusione dalle scuole dell’infanzia dei non vaccinati contro il B ha davvero poco senso (tra l’altro, un bambino vaccinato nel primo anno di età potrebbe anche non essere più coperto dal vaccino).

Pragmaticamente, anche mettendo da parte le mie perplessità sull’obbligo, temo che questo decreto possa rappresentare un’occasione persa. Inserire 12 vaccini tra gli obbligatori ha anche come ricaduta la mancanza di indicazioni ai genitori su quali siano le priorità per la salute pubblica. Restringere l’obbligo a pochi vaccini avrebbe trasmesso un messaggio differente ai genitori: è  estremamente essenziale proteggere i vostri figli da queste malattie perciò vi chiediamo un sacrificio “straordinario”.
Per esempio, l’obbligo della vaccinazione contro il morbillo per il nido e per la scuola dell’infanzia potrebbe essere un intervento utile per tutelare i bambini vulnerabili e non vaccinabili. Poteva rappresentare l’occasione per coinvolgere genitori, personale scolastico, operatori sanitari, adulti in un patto di solidarietà sociale per eliminare la trasmissione endemica del virus, se inserito in una strategia più ampia, che comprendesse anche il recupero dei suscettibili oltre che interventi formativi, educativi e organizzativi.
A questo proposito, è mancata una seria riflessione da parte delle istituzioni sanitarie sulla mancata attuazione delle cosiddette strategie di catch-up; da questo punto di vista tra i giornalisti che hanno contribuito alla narrazione dell’epidemia di morbillo “mai verificatasi in precedenza” ce ne fosse stato uno che avesse chiesto a chi di dovere quale seguito fosse stato dato a suo tempo alle indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità sull’importanza di campagne di vaccinazione straordinaria per adolescenti e giovani adulti al fine di eliminare in tempi brevi il morbillo! Tutti presi nell’attribuire la causa al calo delle coperture, ma neppure una parola su questo.

Ci sono, infine, degli aspetti tecnici sull’applicazione (non semplice) del decreto e sulla ricaduta che avrà sulle attività dei servizi vaccinali e delle scuole e sulle famiglie che andranno valutati attentamente.
Come anche restano da definire (…iniziamo con l’obbligo, poi faremo il resto…vedremo) la strategia complessiva e gli interventi per accrescere la consapevolezza del valore delle vaccinazioni e ridurre l’esitazione vaccinale, e per potenziare i servizi vaccinali.
L’obbligo per l’accesso ai nidi in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto modesto se non nullo; ciò significa che in assenza di interventi educativi/formativi ci saranno bambini fino a 3 anni di età che rimarranno suscettibili alle infezioni.

Così concludevo il mio post precedente:

In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Affermava la dottoressa Heidi Larson qualche settimana fa in un’intervista al quotidiano Independent:

“I really think we need to put down our guns on this issue. It is only making the situation worse,” says Dr Larson. “The current polarisation of anti- and pro- sentiments is creating a war-like environment, fighting for ‘who is winning’. I think that is one of the most dangerous and counterproductive trends.

La contrapposizione tra attivisti pro e anti-vaccini ha creato un pericoloso clima “di guerra”, che rischia di avere conseguenze negative sul’adesione alle vaccinazioni. Purtroppo il decreto Lorenzin non aiuta a rasserenare il clima, e men che meno aiutano certi commenti e toni del tipo “Abbiamo vinto noi”.

Tra un mese Papa Francesco si recherà sulla tomba di don Lorenzo Milani, un sacerdote che si è speso per dare ai suoi ragazzi gli strumenti per essere cittadini sovrani e non sudditi. Il segnale che emerge da queste ultime vicende è che, purtroppo, le istituzioni sanitarie ritengono che i cittadini debbano invece continuare a essere sudditi. Non proprio un segnale incoraggiante.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Ulteriori letture consigliate (in costante aggiornamento)

Donato Greco, Eva Benelli Vaccinazioni: che cosa intendiamo quando parliamo di obbligo Scienza in Rete

Roberta Villa Vaccini: la fiducia è una cosa seria. Strade maggio/giugno 2017

Antonio Cassone. Vaccini. Per vincere occorre convincere oltre che obbligare Quotidiano Sanità

Silvia Kuna Ballero Siamo pronti all’obbligo vaccinale? RECCOM

Annalisa Corbo La coercizione, il burionismo e il fallimento conclamato della comunicazione in medicina

Antonio Clavenna, Maurizio Bonati Obbligo vaccinale e potenziale impatto per l’accesso ai servizi per l’infanzia. Ricerca&Pratica 2017; 33:102-111

Frank H Beard et al No Jab, No Pay and vaccine refusal in Australia: the jury is out MJA 2017

World Health Organization Addressing Vaccine Hesitancy (webpage)

David Sackett The arrogance of preventive medicine CMAJ 2002

… altri articoli sul tema meritevoli di lettura li avevo segnalati in un precedente post