Le fake news del vicino sono sempre più verdi.

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Orson Welles, Citizen Kane

Alcuni giorni fa, ho avuto modo di parlare di vaccini a poche ore di distanza con due gruppi diversi di persone: genitori e insegnanti prima e studenti degli ultimi anni delle scuole superiori successivamente. In entrambe le occasioni è emersa la preoccupazione per il ritorno in Italia di malattie scomparse da tempo.
Con sorpresa e un pizzico di perplessità ho scoperto che le malattie ricomparse in Italia a cui si riferivano i miei interlocutori erano il morbillo e la meningite (con un sottinteso percepito anche se non detto esplicitamente: se sono ricomparse, qualcuno ce le ha portate). Ma come – mi sono chiesto – morbillo e meningite non sono mai scomparse dall’Italia.
Questi episodi mi hanno fatto riflettere. Sarebbe troppo facile etichettarli sotto la voce ignoranza, dal momento che sono frutto di un ragionamento coerente con la narrazione che è stata fatta dai mezzi di informazione in questi mesi: a fine dicembre 2016 si è dato conto dell’emergenza meningite (nonostante l’incidenza della malattia non sia cambiata negli ultimi anni), a cui ha fatto seguito quella dell’epidemia di morbillo mai osservata prima (malattia non eliminata dall’Italia, che ciclicamente da luogo a epidemie).

Una decina di giorni fa, un caso di tetano in un bambino di 10 anni è stato, per errore, definito dall’ANSA come “il primo dopo 30 anni“.  Ulrike Schmidleithner, che da anni cura un blog sui vaccini, su Facebook aveva subito precisato che negli ultimi 30 anni i casi di tetano nei bambini erano stati più di 30, con almeno 8 casi nel periodo 2001-2010. Malgrado questa precisazione e nonostante sul sito Epicentro dell’Istituto Superiore di Sanità fossero disponibili e facilmente recuperabili i dati italiani, quanto scritto dall’ANSA è diventato Verità, ripresa come tale da quotidiani e TV, e fatta circolare sui social anche da chi è generalmente attento alle “evidenze”.

Quando si parla di “fake news” nella vulgata giornalistica i responsabili sono esclusivamente “gli altri”: internet, i “social media”. Eppure i mezzi di comunicazione tradizionali non sono da meno. Non è un fenomeno nuovo, perché gli esempi di informazione sensazionalistica e non proprio “basata sulle prove (scientifiche)” su temi riguardanti la salute e la scienza sono numerosi.
Il problema si pone perché alcuni tra gli “uomini di scienza” ritengono che il fine giustifichi i mezzi e che il sensazionalismo in quanto generatore di paura possa essere utile nell’aumentare l’adesione alle vaccinazioni; qualcuno sembra addirittura incoraggiare questo modo di fare “informazione”.
Nel mio piccolo credo, invece, che la sfida, nonché l’obiettivo comune di ricercatori, operatori sanitari, giornalisti, rappresentanti istituzionali, dovrebbe essere quello di far crescere nella popolazione  la conoscenza e la consapevolezza riguardo la salute, partendo con il garantire un’informazione corretta e rigorosa.
Se non si crea consapevolezza (e insieme fiducia), qualsiasi intervento rischia di ottenere risultati effimeri: può essere efficace nel breve periodo, ma fallimentare nel lungo termine.
L’obbligo di cui tanto si discute non può essere una scappatoia per non spiegare e motivare la complessità della vaccinazione, per non fare lo sforzo di aumentare la consapevolezza nei genitori, rifugiandosi nell’alibi/luogo comune che “la gente non capisce”.

Era scuola di scienza e di lingua, di pensiero e di vita, di denuncia e di coerenza.  Il suo obiettivo era di fare di noi degli uomini liberi, capaci di capire la realtà, di difenderci, di partecipare, di scegliere

Così Franco Gesualdi descriveva l’esperienza di Barbiana in un articolo pubblicato su Avvenimenti il 2 settembre 1992. Barbiana avrebbe qualcosa da insegnare anche a chi si occupa di salute. Del resto il motto adottato dalla scuola era “I care”, mi interessa, mi importa, mi sta a cuore… ma anche io curo

P.S.: come le fake news, anche i cosiddetti “hater” stanno sempre dall’altra parte. Lo squadrismo se è “pro-scienza” diventa improvvisamente accettabile e giustificabile.

 

 

La medicina e il manganello – parte II

Questo post è in qualche modo la continuazione di quello pubblicato poco meno di un mese fa e riporta qualche riflessione (forse un po’ troppo a caldo) sul decreto Lorenzin presentato ieri in Consiglio dei Ministri che estende l’obbligatorietà a 12 vaccini (rispetto ai 4 precedenti), introduce l’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido e alla scuola per l’infanzia e aumenta le sanzioni a carico dei genitori che non vaccinano.
Chi mi conosce e/o ha frequentato questo blog sa che ritengo l’obbligo vaccinale uno strumento da utilizzarsi solo come estrema misura in presenza di un pericolo concreto e imminente e in assenza di alternative, ma anche tralasciando la mia idiosincrasia alle misure coercitive, ci sono due aspetti del provvedimento che mi lasciano particolarmente perplesso.
Il primo è il ricorso al decreto legge: è pur vero che da anni c’è un’elasticità (forse eccessiva) nell’interpretare i criteri di necessità e urgenza che consentono di ricorrere a questo atto, ma su temi così delicati sarebbe stato meglio affidare direttamente al parlamento il compito di legiferare.
Il secondo è l’ampio numero di vaccini a cui il provvedimento si riferisce.
Il decreto Lorenzin pone l’Italia a essere tra le nazioni con il maggior numero di vaccinazioni obbligatorie e la prima in Europa (dove per altro nella maggior parte dei paesi non vige l’obbligo). Non solo, ma è un deciso cambio di rotta rispetto alle scelte della politica sanitaria degli ultimi 20 anni, che indirizzavano verso un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale.
Tra i 12 obbligatori, vi sono vaccini che hanno un beneficio che riguarda prevalentemente o esclusivamente il singolo bambino. Questo significa che sono inutili o meno importanti? No. Significa, però, che impedire a un bambino che non ha effettuato questi vaccini di frequentare il nido o la scuola dell’infanzia non è motivabile con la (comprensibile) necessità di tutelare la salute dei compagni, soprattutto dei più vulnerabili.
E’ indubbio che la mancanza di preparati ad hoc non permette di restringere oggi l’obbligatorietà alle sole vaccinazioni prioritarie per la salute della comunità e in qualche modo costringe ad allargare l’ambito all’esavalente e alla trivalente morbillo-parotite-rosolia.
La presenza dei  vaccini contro la meningite è, invece, davvero poco comprensibile. Il meningococco ha una contagiosità poco elevata: la maggior parte dei casi di contagio avviene da portatori sani del batterio, e la prevalenza di portatori sani è maggiore tra gli adolescenti e i giovani adulti. Questo significa che per ridurre la capacità del batterio di circolare  è importante vaccinare gli adolescenti e i giovani fino a 21-22 anni, mentre le vaccinazioni effettuate nell’infanzia servono soprattutto a proteggere il singolo bambino. Anche in questo caso, la probabilità che un bambino in età prescolare non vaccinato per il meningococco rappresenti un pericolo per i suoi compagni è molto bassa. Desta particolare stupore la scelta di rendere obbligatorio il vaccino contro il meningococco B: è un vaccino introdotto in commercio da pochi anni e inserito nel calendario vaccinale solo a gennaio con il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale. Molte nazioni europee hanno scelto di non inserirlo nei programmi di vaccinazione perché il costo economico è maggiore rispetto ai benefici prodotti (alcuni paesi lo raccomandano, ma il costo dell’acquisto è a carico delle famiglie). A oggi l’efficacia sul campo e nella pratica del vaccino contro il meningococco B necessita di essere approfondita: dai dati disponibili sembra, per esempio, che l’efficacia protettiva si riduca dopo 2 anni e che il vaccino potrebbe non essere in grado di ridurre i portatori sani. Inoltre, i casi di meningococco B si concentrano nei bambini minori di 4 anni e in particolare nel primo anno di vita. L’esclusione dalle scuole dell’infanzia dei non vaccinati contro il B ha davvero poco senso (tra l’altro, un bambino vaccinato nel primo anno di età potrebbe anche non essere più coperto dal vaccino).

Pragmaticamente, anche mettendo da parte le mie perplessità sull’obbligo, temo che questo decreto possa rappresentare un’occasione persa. Inserire 12 vaccini tra gli obbligatori ha anche come ricaduta la mancanza di indicazioni ai genitori su quali siano le priorità per la salute pubblica. Restringere l’obbligo a pochi vaccini avrebbe trasmesso un messaggio differente ai genitori: è  estremamente essenziale proteggere i vostri figli da queste malattie perciò vi chiediamo un sacrificio “straordinario”.
Per esempio, l’obbligo della vaccinazione contro il morbillo per il nido e per la scuola dell’infanzia potrebbe essere un intervento utile per tutelare i bambini vulnerabili e non vaccinabili. Poteva rappresentare l’occasione per coinvolgere genitori, personale scolastico, operatori sanitari, adulti in un patto di solidarietà sociale per eliminare la trasmissione endemica del virus, se inserito in una strategia più ampia, che comprendesse anche il recupero dei suscettibili oltre che interventi formativi, educativi e organizzativi.
A questo proposito, è mancata una seria riflessione da parte delle istituzioni sanitarie sulla mancata attuazione delle cosiddette strategie di catch-up; da questo punto di vista tra i giornalisti che hanno contribuito alla narrazione dell’epidemia di morbillo “mai verificatasi in precedenza” ce ne fosse stato uno che avesse chiesto a chi di dovere quale seguito fosse stato dato a suo tempo alle indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità sull’importanza di campagne di vaccinazione straordinaria per adolescenti e giovani adulti al fine di eliminare in tempi brevi il morbillo! Tutti presi nell’attribuire la causa al calo delle coperture, ma neppure una parola su questo.

Ci sono, infine, degli aspetti tecnici sull’applicazione (non semplice) del decreto e sulla ricaduta che avrà sulle attività dei servizi vaccinali e delle scuole e sulle famiglie che andranno valutati attentamente.
Come anche restano da definire (…iniziamo con l’obbligo, poi faremo il resto…vedremo) la strategia complessiva e gli interventi per accrescere la consapevolezza del valore delle vaccinazioni e ridurre l’esitazione vaccinale, e per potenziare i servizi vaccinali.
L’obbligo per l’accesso ai nidi in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto modesto se non nullo; ciò significa che in assenza di interventi educativi/formativi ci saranno bambini fino a 3 anni di età che rimarranno suscettibili alle infezioni.

Così concludevo il mio post precedente:

In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Affermava la dottoressa Heidi Larson qualche settimana fa in un’intervista al quotidiano Independent:

“I really think we need to put down our guns on this issue. It is only making the situation worse,” says Dr Larson. “The current polarisation of anti- and pro- sentiments is creating a war-like environment, fighting for ‘who is winning’. I think that is one of the most dangerous and counterproductive trends.

La contrapposizione tra attivisti pro e anti-vaccini ha creato un pericoloso clima “di guerra”, che rischia di avere conseguenze negative sul’adesione alle vaccinazioni. Purtroppo il decreto Lorenzin non aiuta a rasserenare il clima, e men che meno aiutano certi commenti e toni del tipo “Abbiamo vinto noi”.

Tra un mese Papa Francesco si recherà sulla tomba di don Lorenzo Milani, un sacerdote che si è speso per dare ai suoi ragazzi gli strumenti per essere cittadini sovrani e non sudditi. Il segnale che emerge da queste ultime vicende è che, purtroppo, le istituzioni sanitarie ritengono che i cittadini debbano invece continuare a essere sudditi. Non proprio un segnale incoraggiante.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Ulteriori letture consigliate (in costante aggiornamento)

Donato Greco, Eva Benelli Vaccinazioni: che cosa intendiamo quando parliamo di obbligo Scienza in Rete

Roberta Villa Vaccini: la fiducia è una cosa seria. Strade maggio/giugno 2017

Antonio Cassone. Vaccini. Per vincere occorre convincere oltre che obbligare Quotidiano Sanità

Silvia Kuna Ballero Siamo pronti all’obbligo vaccinale? RECCOM

Annalisa Corbo La coercizione, il burionismo e il fallimento conclamato della comunicazione in medicina

Antonio Clavenna, Maurizio Bonati Obbligo vaccinale e potenziale impatto per l’accesso ai servizi per l’infanzia. Ricerca&Pratica 2017; 33:102-111

Frank H Beard et al No Jab, No Pay and vaccine refusal in Australia: the jury is out MJA 2017

World Health Organization Addressing Vaccine Hesitancy (webpage)

David Sackett The arrogance of preventive medicine CMAJ 2002

… altri articoli sul tema meritevoli di lettura li avevo segnalati in un precedente post

La medicina e il “manganello”

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Foto da me scattata nell’agosto 2006 a Copacabana, in Bolivia

“Ma perché ti sei amminchiato con questa storia dell’obbligo dei vaccini?” Se fossi un personaggio di un romanzo di Camilleri, molto probabilmente mi sentirei rivolgere questa domanda. “Tanto più che sostieni l’utilità e l’importanza delle vaccinazioni. Non hai paura di essere frainteso?”
Ho cercato, insieme a Maurizio Bonati, di spiegare le motivazioni in un articolo pubblicato sul Sole 24 Ore Sanità. Proverò in questo post a rispondere, a uso e consumo dei miei 24 lettori, ad alcune obiezioni (riportate in grassetto+italic) che mi sono state rivolte nel frattempo.

Rispetto alle misure coercitive per le vaccinazioni (di cui l’obbligo per l’iscrizione al nido è un esempio) non si tratta di avere differenti visioni sui vaccini, ma sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere. Si tratta di scegliere se la comunità deve essere capace di includere, coinvolgere, e di tollerare/gestire il dissenso o se la medicina e la scienza debbano avere la possibilità di decidere al posto del paziente. Decidere se i cittadini debbano essere sudditi o sovrani.
Personalmente trovo irritanti molte posizioni degli attivisti “anti-vaccino”, e fatico a comprendere come dei fatti evidenti per la scienza non siano accettati, e come credenze che di scientifico non hanno nulla continuino a essere prese per vere. Ma al di là del mio fastidio personale, ritengo che la comunità medica e scientifica deve essere anche in grado di ascoltare e di farsi carico dei dubbi e dei timori dei pazienti e dei genitori.
Io continuo (utopia?) a ritenere che i temi riguardanti la salute non dovrebbero essere oggetto di dibattito politico, e che la politica in questo ambito dovrebbe avere il coraggio di andare al di là della facile ricerca del consenso (dei “pro” o degli “anti” vaccini) e della necessità di mostrare di “fare qualcosa”, rendendosi capace di affrontare la complessità delle analisi e delle risposte da fornire.

Riassunto delle “puntate precedenti”: brevissimo riepilogo della storia del superamento dell’obbligo vaccinale
L’obbligo vaccinale è stato istituito in un’epoca storica caratterizzata da una situazione culturale, sociale ed epidemiologica differente da quella attuale. Per la vaccinazione contro la difterite l’obbligo in Italia risale al 1939, per l’anti-polio al 1966, e al 1968 per l’anti-tetanica. L’ultima decisione (molto contestata) di rendere obbligatoria una vaccinazione risale al 1991 con l’anti-epatite B.
Da vent’anni è stato avviato un percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale, di cui si parla nei piani nazionali dei vaccini che si sono succeduti nel tempo. Un percorso stimolato dal parere del Consiglio Superiore di Sanità, espresso nella seduta del 15 novembre 1995, che “ravvisava l’opportunità di considerare, in virtù dell’evoluzione culturale ed economica della società italiana, lo spostamento delle vaccinazioni dagli interventi impositivi a quelli della partecipazione consapevoli della comunità” (citazione tratta del PNV 1999-2000).
Con il Decreto del Presidente della Repubblica del 26 gennaio 1999 è stato abolito l’obbligo delle vaccinazioni per l’iscrizione a scuola.
Il piano vaccini del 2005-2007 identificava (a pagina 66) alcuni requisiti necessari per permettere alle regioni di sperimentare la sospensione dell’obbligo, misura attuata dalla regione Veneto a partire dai nati del 2008. Non si è trattato, dunque, come sostenuto da alcuni, di un’azzardata decisione di improvvidi governanti, ma di una scelta avvenuta all’interno di un percorso condiviso con il Ministero della Salute.
Ecco, invece, che dopo vent’anni il superamento dell’obbligo non sembra essere più considerato un obiettivo da raggiungere (stando ai provvedimenti approvati o in discussione in alcune regioni e alle notizie riportate dai media); al contrario si prospetta un suo potenziamento, sia come allargamento ad altri vaccini che per la reintroduzione dell’obbligo scolastico.
Sembra un’improvvisa inversione di marcia. Paradossalmente, chi oggi continua a sostenere la necessità di superare l’obbligo è ritenuto un eretico. E considerando la numerosità delle voci che entusiasticamente lo difendono appare incredibile che possa essere stato messo più volte nero su bianco nei piani nazionali vaccini.

“Siamo in una situazione di emergenza!” (… ma che, davero?)
Come già spiegato in precedenza, credo che la coercizione debba essere una misura “estrema” da impiegare solo in situazioni di emergenza e in mancanza di alternative possibili o quando altri interventi si sono dimostrati inefficaci.
Ci troviamo in una situazione di emergenza?
Il calo delle coperture vaccinali è preoccupante, ma al momento non pone l’Italia in una situazione di pericolo concreto e imminente, in particolare per quel che riguarda le vaccinazioni contemplate dall’obbligo (quelle contro difterite, tetano, polio e epatite B). Questo per diverse ragioni:
1. Per poter comportare un pericolo imminente di epidemie il calo dovrebbe essere brusco e rilevante, oppure prolungato nel tempo. Il calo attualmente osservato è iniziato nel 2013, ma solo nel 2014 (bambini nati nel 2012) il dato italiano dei vaccinati entro il secondo anno di vita è sceso sotto la soglia del 95%. I nati negli anni precedenti hanno coperture (tenendo presente il dato complessivo italiano) superiori alla soglia “di preoccupazione” e quindi la diminuzione della percentuale di vaccinati negli ultimi anni ha un impatto al momento minimo sulla protezione della popolazione.
2. I dati sulle coperture a 36 mesi (nati  nel 2012) pubblicati sul sito del Ministero della Salute, riportano un aumento da 94,7 a 95,4% della percentuale di bambini vaccinati con gli “obbligatori”, con 13 regioni al di sopra della soglia del 95%. Questo potrebbe indicare che, almeno per alcuni vaccini, il calo nei primi due anni di età potrebbe essere in parte recuperato dai ritardatari. Attualmente, in attesa di conoscere le coperture a 36 mesi, possiamo quindi affermare che solo per i nati del 2013 la percentuale di vaccinati è inferiore al 95%.
3. Non sappiamo ancora se il calo sia destinato a continuare nel tempo. Alcuni dati provenienti dal Veneto e dal Trentino indicano che la diminuzione si è interrotta. Lo stesso potrebbe essere avvenuto in Lombardia, stando ai dati riferiti ai media dall’Assessore Gallera.
4. Per le vaccinazioni obbligatorie anche una percentuale di vaccinati leggermente inferiore al 95% non è un fattore di rischio di epidemia. Non lo è sicuramente per il tetano (che non è contagioso) e per l’epatite B (che ha una contagiosità molto bassa), ma nelle condizioni attuali anche per poliomielite e difterite, per le quali potrebbero essere sufficienti coperture superiori al 90%.
Assenza di pericolo di epidemia non equivale a rischio zero di avere sporadici episodi di contagio, per questo rimane comunque indispensabile proteggersi con la vaccinazione.

Per quanto sopra discusso, ci sarebbe il tempo per mettere in atto intervenenti non coercitivi per cercare di sostenere le vaccinazioni. Tra la lettera di chiamata dell’ASL e l’obbligo scolastico ci sono svariati interventi possibili, anche se i tempi per raccoglierne i frutti sono poco compatibili con quelli della politica.

“Sì, ma… il morbillo”
Quanto detto sopra non si applica al morbillo, malattia per cui non è mai stata raggiunta (né tanto meno mantenuta nel tempo) una percentuale di vaccinati maggiore del 95%. Questo significa che rimaniamo esposti al ripresentarsi di epidemie ogni 3-4 anni.
Nel caso del morbillo, quindi, la situazione che stiamo affrontando in questo periodo non è direttamente collegabile al “calo vaccinale”. A rendere particolarmente complesso il ragionamento riguardante il morbillo c’è il fatto che le sole coperture elevate in età infantile non sono da sole sufficienti per eliminare la malattia. O meglio, potrebbero esserlo, ma se mantenute per lungo tempo. E’ perciò necessario cercare di recuperare alla vaccinazione anche gli adolescenti e i giovani adulti che in precedenza non si erano immunizzati.

“Informare non basta, purtroppo occorre obbligare. Siamo in Italia, non nel nord Europa”
Me lo sono sentito ripetere più volte. Talvolta anch’io sono scoraggiato dalla difficoltà nel trasferire le evidenze prodotte dalla ricerca scientifica alla popolazione. Ma ci sono esperienze che sembrano indicare che anche in Italia sia possibile raggiungere obiettivi di salute attraverso campagne educative e interventi organizzativi. Per esempio, tra il 2000 e il 2008 la percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo è aumentata dal 74 al 90%, senza alcun provvedimento coercitivo. In Veneto, regione che ha sospeso qualsiasi obbligo da quasi 10 anni, nel 2016 in due ULSS la percentuale di bambini che si erano vaccinati contro il morbillo superava il 95%. Come è stato possibile?

“Se il Veneto ha sospeso l’obbligo è giusto che alcune regioni possano scegliere di istituire l’obbligo dei vaccini per il nido”
Nessuno mette in dubbio che i Consigli Regionali siano titolati a decidere come meglio credono, ma c’è una differenza tra una scelta politica e un intervento di salute pubblica. Quest’ultimo richiederebbe (anche) la risposta ad alcune domande che abbiamo posto nell’articolo sul sole 24 ore Sanità, ma che non hanno avuto un riscontro pubblico. Per esempio: Qual è la strategia complessiva? Quali sono gli obiettivi? Quanti sono i bambini che frequentano il nido, e quanti di loro sono vaccinati? Senza questi ultimi dati non è possibile prevedere il potenziale impatto sulle coperture vaccinali nella popolazione e manca il dato pre-intervento per poter misurare l’esito.
In ogni caso i dati ISTAT  indicano che in Italia nel 2013, ultimo anno disponibile, i bambini di età inferiore ai 3 anni che frequentavano il nido erano il 13% (con un intervallo tra regioni 1-26%). Queste cifre indicano come l’impatto dell’obbligo per il nido in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto alquanto limitato (in alcune quasi nullo) nell’aumentare le coperture a livello di popolazione pediatrica.

“Noi abbiamo il dovere di proteggere i bambini che vanno al nido e anche con l’obbligo, se necessario”
E’ vero che l’obbligo dei vaccini per il nido potrebbe avere come ricaduta positiva la tutela della salute di tutti i bambini che lo frequentano. Come accennato sopra, la percentuale che sarebbe protetta è, però, bassa (stando ai dati ISTAT la percentuale più alta di utenti del nido è del 26% in Emilia). Inoltre, la tutela è garantita solo per il tempo di permanenza al nido. Dal momento che in questi mesi molti casi di morbillo si sono verificati negli adulti,  il bimbo o la bimba rimarrebbero esposti al rischio di contagio nei loro ambienti di vita o di cura.

“L’obbligo è più economico”
Potrebbe essere vero. Attuare strategie di educazione e informazione, facilitare l’accesso alle vaccinazioni richiede interventi organizzativi e un importante investimento di risorse economiche e umane. Nel breve periodo i costi associati all’obbligo sono verosimilmente inferiori. Ma, nel medio-lungo termine è così?
Chi guarda con favore all’obbligo per il nido (se non addirittura al ripristino dell’obbligo scolastico tout-court), tende a non vedere o a minimizzare le possibili ricadute negative. Una si è già concretizzata in queste settimane: la polarizzazione del dibattito e la visibilità fornita alle posizioni dei “militanti” anti-vaccini, con il rischio che tra i genitori aumenti la confusione.
Una delle ricadute che temo maggiormente è l’ulteriore riduzione della fiducia nei confronti delle istituzioni e degli operatori sanitari.
Per quanto importanti, i vaccini sono uno degli strumenti preventivi in grado di ridurre il carico di malattia nella popolazione, e gli interventi educativi e formativi possono avere un impatto che va oltre l’aumento delle coperture per alcune vaccinazioni, con ricadute più ampie sullo stato di salute.
Al contrario, una diminuita percezione di affidabilità degli operatori sanitari potrebbe ridurre l’adesione a comportamenti e stili di vita rilevanti per la salute di bambini e adulti.

Non c’è nulla da festeggiare
In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Le opinioni qui esposte sono del tutto personali

Parte II

Anche per il morbillo c’è bisogno di un’informazione equilibrata

Chissà, forse è proprio impossibile per molti media sfuggire alla narrazione dell’epidemia di morbillo in corso in Italia come di un’emergenza.
A mettere il carico da undici c’è in questi giorni la notizia che i Centers for disease control and prevention (CDC) degli Stati Uniti hanno messo in guardia gli americani in viaggio verso l’Italia dal rischio di contrarre il morbillo. “Viaggi rischiosi per la salute” titola La Stampa, giornale solitamente equilibrato quando affronta temi riguardanti la salute e la scienza. Le autorità sanitarie statunitensi, oltre a consigliare la vaccinazione e le misure igieniche, inviterebbero anche a “evitare contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”.
Eppure una lettura attenta dell’avviso presente sulla pagina dedicata alla salute dei viaggiatori del sito del CDC avrebbe consentito di ridimensionare l’allerta.
Posto qui sotto lo screenshot dell’avviso riguardante l’Italia, che può essere direttamente consultato a questo link

Screenshot_CDC_measles_Italy

Cosa comporta l’avviso del CDC?
1. Si tratta di un avviso di “livello 1” e il colore verde dovrebbe già  tranquillizzare. E’ una raccomandazione a “mettere in atto le precauzioni abituali/ordinarie (usual)”. Viene utilizzato quando il “rischio è quello ordinario o leggermente aumentato per la nazione di destinazione, con un impatto limitato per il viaggiatore” (Usual baseline risk or slightly above baseline risk for destination and limited impact to the traveler)
2. “Health officials in Italy have reported an outbreak of measles” sta a indicare che le autorità sanitarie italiane hanno segnalato un’epidemia di morbillo in corso. Gli Stati Uniti non ci hanno bollato come pericolosi, ma emettono (correttamente e doverosamente) delle raccomandazioni per i viaggiatori sulla base di una nostra segnalazione (lo stesso è stato fatto per Belgio e Germania e pochi giorni fa per l’Indonesia).
3. Chi mastica un po’ di inglese può osservare come non ci sia alcun riferimento all’evitare “contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”. Nella pagina per i viaggiatori dedicata al morbillo (Measles Webpage for Travelers), tra le norme igieniche è riportato anche: “Try to avoid close contact, such as kissing, hugging, or sharing eating utensils or cups, with people who are sick“, cioè: Cerca di evitare contatti ravvicinati, come baci, abbracci o condivisione di posate, stoviglie, bicchieri o tazze con persone malate. Leggermente differente dall’interpretazione “state alla larga dagli italiani” (c’è comunque da sottolineare che altri quotidiani hanno riportato questo consiglio in modo corretto).
4. Alcune notizie hanno paragonato, molto probabilmente per la concomitanza temporale, la nota riguardante Italia, Belgio e Germania con quella relativa al Brasile, che però è di un livello di allerta più elevato (2-giallo), trattandosi di un’epidemia di febbre gialla.
Gli Stati Uniti hanno eliminato il morbillo “endemico” e sono quindi molto attenti a evitare di importare casi di morbillo sul proprio territorio, che potrebbero provocare focolai epidemici. Questo spiega la giusta attenzione che pongono a evitare che i viaggiatori di ritorno in patria possano reintrodurre il virus.

A corredo dell’allerta CDC tocca anche vedere riproposte alcune semplificazioni (eccessive) sull’epidemia italiana, già affrontate su questo blog: “…il drammatico aumento dei contagi, conseguenza diretta del calo delle vaccinazioni…”. Occorre ribadire che l’epidemia di questi mesi è dovuta al mancato raggiungimento della soglia del 95% di popolazione coperta dal vaccino e non è una diretta conseguenza del calo della copertura.
Per approfondimento ci sono i grafici riportati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nei bollettini settimanali, ma suggerirei di leggere anche il documento “Stima del numero di bambini suscettibili al morbillo in relazione al calo delle coperture vaccinali” redatto in data 26 ottobre 2016 da un gruppo di ricercatori dello stesso ISS.

Tabella_documento_ISS

La tabella sopra riportata è forse di più immediata lettura rispetto a un grafico. Si può osservare che anche in anni caratterizzati da una buona, ma non sufficientemente elevata, copertura dei bambini si sono verificate delle epidemie con un numero di casi probabilmente paragonabile a quello attuale. Il documento dell’ISS sopra citato è di estremo interesse, anche perché in un’analisi effettuata dai ricercatori si evidenziava la necessità di campagne straordinarie di vaccinazione degli adolescenti e dei giovani adulti suscettibili per poter raggiungere in tempi brevi l’obiettivo dell’eliminazione del morbillo.
E’ una sottolineatura che si ritrova anche nei “Piani di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita” del Ministero della Salute. Nell’ultimo (2010-2015), a pagina 4 è riportato

“… tra gli adolescenti i livelli di copertura non sono ottimali. Lo strumento più idoneo per aumentare le coperture vaccinali in questa popolazione è l’effettuazione di una nuova campagna straordinaria. Inoltre, appare importante prevedere una serie di interventi specifici sugli operatori sanitari e sui gruppi di popolazione difficile da raggiungere.”

Se nell’epidemia del 2007-2008, a cui il Piano faceva riferimento, l’età mediana era di 17 anni, in quella attuale è aumentata di 10 anni (27 anni). Si è concretizzato un rischio già paventato nella circolare dell’allora Ministero della Sanità del luglio 1999:

“…L’effetto di una strategia vaccinale incompleta è quello di un allungamento dei periodi interepidemici, con intervalli tra due successive epidemie tanto più lunghi quanto maggiore è la copertura vaccinale. Nel caso della vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia, oltre ad avere un allungamento del periodo compreso tra due epidemie, una strategia vaccinale basata sulla somministrazione di una dose di vaccino nell’intervallo di età compreso tra 12 e 15 mesi, senza il recupero dei soggetti suscettibili nelle fasce di età superiori, produce uno spostamento verso l’alto dell’età dei casi di malattia.
Questo effetto è particolarmente evidente quando le coperture vaccinali nel secondo anno di vita sono mediocri: a fronte di una modesta riduzione del numero di casi, si osservano casi di malattia ad età maggiori rispetto a quella tipica, in un’epoca nella quale le potenziali complicazioni sono più gravi.
E’ quindi comprensibile come, oltre che garantire elevate coperture vaccinali entro il secondo anno di vita, sia indispensabile monitorare continuamente l’accumulo di persone suscettibili nelle varie fasce di età, mettendo in atto in modo permanente strategie di recupero di questi soggetti con la vaccinazione, ed eventualmente effettuando campagne speciali di vaccinazione per i suscettibili nelle età superiori a quella prevista per la vaccinazione di routine…”

I genitori che rifiutano la vaccinazione sono responsabili del mancato raggiungimento di coperture ottimali, ma la mancata attuazione di strategie e campagne per recuperare chi non si era vaccinato o ammalato in precedenza ha contribuito alla situazione attuale.
Molto probabilmente il non aver dato pieno seguito in modo sistematico alle raccomandazioni ministeriali e  ai suggerimenti dei ricercatori dell’ISS non è dipeso da scarsa volontà, ma anche da difficoltà organizzative e dalla mancanza di adeguate risorse economiche e umane per poter attivare le strategie necessarie.
Limitarsi a sottolineare le responsabilità dei genitori è una semplificazione che non coglie la complessità della situazione e delle risposte che devono essere messe in atto.
E’ giusto cercare interventi in grado di promuovere le vaccinazioni nei bambini, ma contemporaneamente occorre offrire attivamente il vaccino anche agli adulti.

Il morbillo è una malattia seria, che come tale va affrontata e raccontata. Io credo che nel difendere l’efficacia e la rilevanza della vaccinazione sia necessario essere rigorosi; eccedere nell’allarme non giova alla crescita di consapevolezza collettiva.

P.S. Una postilla riguardo alla puntata di Report sul vaccino anti-papillomavirus: condivido quanto scritto da Roberta Villa su Strade. Si è trattato di un servizio confuso, che ha messo insieme il richiamo alla trasparenza e a una maggiore attenzione allo studio della sicurezza dei farmaci e dei vaccini da parte di esperti, con posizioni che di scientifico hanno ben poco. Un’occasione persa che si è trasformata in un polverone sui vaccini che rischia di aumentare la confusione.
Purtroppo, anche dalle voci che hanno difeso l’importanza del vaccino anti-papillomavirus, è stata poco sottolineata l’importanza dello screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina. In attesa di poter osservare l’efficacia del vaccino nel ridurre i casi di tumore occorre ribadire che la maggior parte delle morti potrebbero essere già oggi evitate attraverso lo screening con pap test o con il più recente HPV test.

Le opinioni qui espresse sono (come sempre) personali.

 

Morbillo: una diversa narrazione è possibile?

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Il Cantastorie (di Carlo Martorana) via Wikimedia Commons

“Non si era mai verificato in Italia un numero così alto di casi di morbillo in così poco tempo” così una giornalista ha commentato il 29 marzo, durante l’edizione delle 20 del TG1, l’aggiornamento dei casi di morbillo appena pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità.

Come già discusso in precedenza su questo blog, la narrazione dominante dell’epidemia “mai vista prima” è una lettura dei dati che non corrisponde alla realtà. Sarebbe bastato guardare con maggiore attenzione il grafico con l’andamento temporale del numero di casi segnalati per osservare che giusto 3-4 anni prima era stata riportata una situazione simile a quella attuale.

Non è l’unica narrazione superficiale dell’epidemia di morbillo. In molti hanno messo l’accento sul dato che dei 1010 casi il 90% non era vaccinato (… la responsabilità è dunque dei genitori che non vaccinano). Questo ha indotto in errore anche Enrico Mentana che su Facebook ha parlato di “900 bambini non vaccinati” (su mille ammalati).
Ma più del 70% dei casi di morbillo segnalati dall’inizio del 2017 aveva un’età maggiore di 14 anni, e più della metà era nata quando la vaccinazione non era ancora un intervento consolidato e raccomandato.

C’è poi, di contro, la narrazione che nega la pericolosità del morbillo, che mette in dubbio la sicurezza del vaccino, nonostante le prove scientifiche documentino il contrario, che grida al complotto. Duole dirlo, ma le forzature, anche da parte di alcune istituzioni, nella presentazione dei dati non aiutano e al contrario rischiano di alimentare questo tipo di atteggiamento.

Ma ci sono altri, possibili, modi di osservare e di narrare questa epidemia di cui tanto si parla.

Uno l’ha proposto il professor Pier Luigi Lopalco, parlando di un “fenomeno normale in un paese anormale”. Purtroppo, il fatto di non essere riusciti a raggiungere e mantenere nel tempo una percentuale di bambini vaccinati superiore al 95% ci espone a cicliche epidemie di morbillo. L’altra prospettiva differente di raccontare la documenta Roberta Villa in un articolo su Strade, in cui affronta in maniera puntuale la complessità del tema “morbillo e vaccini”, sottolineando la necessità del rigore e della trasparenza nel presentare le informazioni, e la difficoltà di non farsi annebbiare dai propri pregiudizi.

Un dato poco sottolineato nella narrazione cosiddetta “mainstream” è che anche gli adulti si ammalano di morbillo. Anzi, sono soprattutto gli adulti a essersi ammalati in questi ultimi mesi. E pure gli adulti vanno incontro alle complicanze della malattia (talvolta gravi), che possono richiedere il ricovero in ospedale. La vaccinazione è utile non solo per i bambini, ma anche per chi ha oltrepassato la maggiore età. Se davvero si ritiene che la situazione attuale sia allarmante e si vuole eliminare quanto prima il morbillo, c’è bisogno di proporre il vaccino anche a chi bambino non lo è più da tempo, che non si è ammalato e non è già stato vaccinato in passato. Possibili strategie e interventi per recuperare gli adulti alla vaccinazione erano già indicati nei diversi “Piani di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia” del Ministero della Salute (l’ultimo, 2010-2015 è consultabile qui), temo, però, che molti siano rimasti solo sulla carta. Se così fosse, se cioè non sono state attuate strategie per informare, educare, convincere gli adulti non immuni al morbillo a vaccinarsi, il dato del “90% di casi non vaccinati” non è da imputare solamente alla responsabilità personale e/o dei genitori, ma è segno anche di una scarsa attenzione da parte del servizio sanitario.

Infine, c’è un dato che non può essere omesso. Dei 1010 casi finora segnalati, 113 sono operatori sanitari. Spesso si punta l’indice verso i genitori contrari o restii alla vaccinazione, ma è ancor meno accettabile e comprensibile che le resistenze giungano da chi dovrebbe avere gli strumenti per valutare sulla base della “scienza” la sicurezza e l’efficacia dei vaccini e la coscienza di proteggere i pazienti, soprattutto quelli più fragili.

Un’altra narrazione della “emergenza morbillo” non solo è possibile, ma è necessaria, e non può esimersi dall’affrontare la complessità. Rincorrere il sensazionalismo e l’allarme non è di aiuto nell’accrescere la consapevolezza dell’importanza delle vaccinazioni.

Le opinioni qui riportate sono del tutto personali (come sempre)

Vaccini, morbillo (e non solo): servono interventi strutturali

Una piccola postilla al post sull’emergenza morbillo in Italia.
Parto da un caso raccolto in questi giorni: mamma, collega, con figlia di 5 anni e mezzo, preoccupata perché non ha ricevuto la lettera dell’ATS (ex ASL) per i richiami dei vaccini morbillo-parotite-rosolia e difterite-tetano-pertosse-polio. Dal momento che ha effettuato da pochi mesi un trasloco teme che la lettera possa essere andata persa e tenta di contattare ripetutamente il servizio vaccinale, senza riuscire a prendere la linea perché i centralini sono intasati a causa della psicosi meningite e della caccia al vaccino (ricorda qualcosa?).
Fortunatamente è riuscita ad avere una prenotazione tramite un amico che aveva portato la figlia a effettuare i vaccini (e grazie alla cortesia dell’operatrice presente). Non proprio il percorso “corretto”.

Si tratta di un caso particolare: una mamma medico che conosce l’importanza delle vaccinazioni. Cosa sarebbe successo con un genitore non così attento e motivato (e con un operatore non altrettanto di buon senso)? Probabilmente non avrebbe effettuato il richiamo. E in tal caso, chi sarebbe da biasimare? I genitori? I servizi che stanno lavorando sotto pressione?
Si può discutere a lungo se qualche forma di obbligo possa o non possa essere utile, ma a monte occorre elaborare programmi, strategie, interventi e mettere gli operatori in condizioni di lavorare in maniera adeguata.
Non sono gli interventi spot, occasionali, che possono produrre effetti, ma quelli sistematici e strutturali.

Purtroppo, nelle ultime settimane sono molte le testimonianze dirette della situazione di criticità in cui si trovano a operare i servizi vaccinali, in parte come conseguenza dell’epidemia mediatica di meningite e in parte, forse, per limiti presenti da tempo. Una situazione di affollamento non è sicuramente il contesto ideale per poter fornire ascolto, per chiarire dubbi e interrogativi, per poter rassicurare.
Ampliare l’offerta del numero di vaccinazioni può andare incontro a un’esigenza di equità di accesso su tutto il territorio nazionale, ma se si risolve soltanto in un maggior carico di lavoro per gli operatori dei servizi difficilmente potrà produrre un aumento del numero di bambini vaccinati.

E’ emergenza morbillo in Italia?

Dopo l’emergenza meningite è ora il turno del morbillo. Quotidiani e telegiornali hanno, infatti, dato ampio risalto a un comunicato del Ministero della Salute sull’aumento dei casi di morbillo nei primi due mesi del 2017 rispetto all’anno precedente:

A fronte degli 844 casi di morbillo segnalati nel 2016, dall’inizio dell’anno sono già stati registrati più di 700 casi, con un incremento rispetto allo stesso periodo dello scorso anno, in cui si erano verificati 220 casi, di oltre il 230%.

Confrontare i dati dei primi due mesi del 2017 con lo stesso periodo dell’anno precedente potrebbe, però, portare a conclusioni distorte.
Come afferma Cristina Da Rold in un articolo su oggiscienza.it il dato va contestualizzato considerando l’andamento temporale dei casi di morbillo. Analizzando le segnalazioni dell’ultimo rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità si osserva che i casi di gennaio 2017 sono superiori a quelli dello stesso mese del 2016 e 2015, ma in linea con quelli del 2014 e del 2013.

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Casi di morbillo segnalati in Italia, 2013-2017. Fonte: Istituto Superiore di Sanità

Non ci troviamo di fronte, perciò, a un evento nuovo e inaspettato.
Il morbillo ha un andamento ciclico, che produce dei picchi nell’incidenza ogni 3-5 anni.
E’ troppo presto, quindi, per poter affermare che stiamo affrontando un aumento drammatico del morbillo dovuto alla riduzione delle coperture vaccinali.
L’emergenza morbillo in Italia, se proprio di emergenza si vuole parlare, è cronica e nota da tempo. Nonostante l’oscillazione nel tempo dei casi segnalati, da anni l’Italia è tra le nazioni europee con la maggiore incidenza di morbillo, a causa di coperture non ottimali.

Coperture non ottimali che si sono ulteriormente ridotte negli ultimi anni. Di fronte al presunto drammatico aumento dei casi, c’è chi propone di inserire anche la vaccinazione morbillo-parotite-rosolia tra quelle obbligatorie, così da superare le resistenze dei genitori nei confronti del vaccino. Può essere una soluzione efficace? Difficile da documentare. Stando ai dati europei del progetto ASSET non sembra esserci una correlazione tra obbligatorietà del vaccino e percentuale di bambini immunizzati. La Romania sta recentemente affrontando un’epidemia di morbillo, nonostante sia tra le nazioni in cui il vaccino MPR è obbligatorio. L’obbligo potrebbe dunque non rivelarsi una strategia efficace.
Al contrario, ci si potrebbe chiedere in che modo sia stato possibile ottenere , tra il 2007 e il 2012, nonostante la mancanza di obbligo, una copertura contro il morbillo del 90% in Italia, con regioni superiori o vicine alla soglia del 95%, desiderabile per l’eliminazione della malattia. Nel 1996 il tasso di vaccinati era del 56% e nel 2001 del 76%; se in pochi anni è stato possibile convincere molti genitori a vaccinare i propri figli è perché sono state messe in atto campagne informative e di offerta attiva efficaci. E forse parte dell’errore può essere stato pensare che fosse sufficiente una campagna di durata limitata e non sostenuta nel tempo. L’inserimento di nuovi vaccini nel calendario non ha tenuto sufficientemente conto, a mio parere, della necessità di continuare a sostenere le vaccinazioni già adottate in precedenza. E quale impatto avrà il  piano 2017-2019, che nei primi 15 mesi di vita prevede la vaccinazione contro 14 malattie, da effettuarsi in 8 sedute (alcune a distanza di 15 giorni una dall’altra)? Il carico per genitori e operatori sanitari non è di poco conto, con il rischio che si riduca la possibilità di dedicare tempo per ascoltare e chiarire dubbi e timori.

Ha scritto Salvo Fedele in un post riguardo al modo in cui il (presunto) allarme morbillo è stato presentato:

Il compito della comunità scientifica non è quello di piegare i fatti di cronaca o una frettolosa lettura dei dati alle proprie tesi, ma di contribuire a spiegare la realtà senza forzature (al meglio delle proprie capacità e in base a interpretazioni che poggiano su solide base scientifiche).

Sono parole che condivido pienamente. Per quanto sia nobile lo scopo di tutelare la salute dei bambini, ritengo sbagliato enfatizzare eccessivamente i casi di morbillo per aumentare la consapevolezza nella popolazione o per giustificare un’eventuale decisione di estendere l’obbligo vaccinale. E’ una distorsione dei dati che, generalmente e giustamente, imputiamo alla propaganda anti-vaccini. Utilizzare gli stessi mezzi sarebbe un errore, qualunque sia il fine.
Del resto, sarò eccessivamente ottimista, ma credo che si possa fare informazione e convincere i genitori del’importanza di vaccinare contro il morbillo (la parotite e la rosolia) anche senza calcare la mano su scenari apocalittici prossimi venturi.

P.S.: ho successivamente scritto una postilla sulla necessità di interventi strutturali per aumentare la percentuale di vaccinati

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali