Davvero si può affermare che l’obbligo (vaccinale) ha funzionato?

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Cameriere, champagne!

Ieri, martedì 24 aprile, il Ministero della Salute ha reso pubblici i dati sulle coperture vaccinali in Italia, accolti con (contenuto) entusiasmo da molti. Si tratta indubbiamente di una notizia positiva, pur se ho qualche remora ad accogliere altrettanto positivamente molti titoli dei giornali che mettono, più o meno, l’accento sul fatto che il decreto sull’obbligo sia risultato efficace, nonché i commenti sui social dei pro-Scienza(h) del tipo “alla faccia di chi diceva che l’obbligo non era necessario”.

I dati del Ministero della Salute indicano che le coperture a 24 mesi sono aumentate: la percentuale di vaccinati contro la polio (utilizzato come indicatore della copertura per l’esavalente) è aumentata di 1,2% rispetto alla precedente coorte di nati (da 93,3 a 94,5%), mentre i vaccinati contro il morbillo sono aumentati del 4,4% (da 87,3 a 91,7%). Sono aumentate anche le coperture per i vaccini non obbligatori (del 2,4% sia quella contro lo pneumococco che quella contro il meningococco C).

Di fronte a questo aumento di copertura si può dunque affermare che l’obbligo ha funzionato? In parte – e forse – dal momento che la realtà è più complessa.
Al miglioramento delle coperture potrebbero aver concorso diversi fattori, come per esempio (elenco non esaustivo):

  • gli effetti diretti della legge sull’obbligo vaccinale sulle scelte dei genitori
  • gli effetti indiretti della legge sull’obbligo (p.es. l’impatto sull’organizzazione dei servizi anche in termini di giorni e orari di apertura, che potrebbe avere favorito l’accesso da parte dei genitori)
  • il dibattito sulle vaccinazioni sui mezzi di comunicazione
  • l’enorme eco mediatica riguardante l’epidemia di morbillo, con una copertura da parte di giornali e TV che non aveva accompagnato le precedenti epidemie (si veda per esempio quella del 2011 con un numero di casi simile a quella dello scorso anno)

Inoltre, occorre considerare che le vaccinazioni esavalente e anti-pneumococco vengono somministrate nel primo anno di vita e non è possibile sapere, in base ai dati disponibili, quanti bambini erano stati vaccinati nel 2016 (prima, dunque, del dibattito sull’obbligo e dell’entrata in vigore della legge) e quanti sono stati “recuperati” dopo. La stessa considerazione può valere anche per la vaccinazione antimorbillo, generalmente effettuata tra il 13° e il 15° mese: quanti erano già stati vaccinati prima del luglio 2017? Tra l’altro, un aumento della percentuale di vaccinati contro il morbillo (del 2% rispetto al precedente anno) era stato osservato anche nel 2016.

Non è possibile, dunque, valutare quanti genitori hanno scelto di vaccinare perché costretti e quanti lo hanno fatto per via di una maggiore informazione, per timore delle malattie (p.es. morbillo, meningite) o grazie a un accesso più facile ai servizi. Per alcuni genitori hanno verosimilmente influito più fattori, in misura diversa. E’ probabile, quindi, che l’obbligo abbia avuto un suo ruolo nel favorire una maggiore vaccinazione (soprattutto nel caso del morbillo), ma non è l’unica spiegazione plausibile.
Dal punto di vista del metodo scientifico, inoltre, l’osservazione di un aumento della percentuale di vaccinati dopo l’obbligo è un’evidenza di bassa qualità (potremmo equipararla a una prova alquanto indiziaria)

In ogni caso, l’impatto appare al momento modesto

E’ troppo presto per poter valutare in maniera compiuta il potenziale impatto dell’obbligo, che potrebbe apparire più evidente con i dati 2018. La legge, infatti, è stata approvata il 28 luglio 2017 e il termine ultimo per “mettersi in regola” con le vaccinazioni era lo scorso marzo. Fatta questa doverosa precisazione, la situazione delle coperture al 31 dicembre 2017 appare al di sotto delle aspettative: per l’esavalente siamo vicini, ma ancora sotto, la fatidica soglia del 95% (fatto salvo che per le vaccinazioni contenute nell’esavalente parlare di questa percentuale come soglia per l’immunità di gruppo non è del tutto corretto, se non per la pertosse), mentre per il morbillo, pur con un aumento rilevante dei vaccinati, siamo ancora lontani dal raggiungerla.
E’ esaminando in particolare i dati di due contesti regionali che la situazione appare non del tutto soddisfacente. Il primo esempio è l’Emilia Romagna, regione in cui nel 2017 era già presente una legge che vincolava l’accesso ai nidi ai vaccinati contro difterite-tetano-polio-epatite B. Nonostante questo, l’Emilia Romagna è tra le 10 regioni italiane in cui la copertura nei nati nel 2015 è inferiore al 95% (nei nati nel 2016 la copertura è comunque ulteriormente aumentata). Il secondo esempio è la Lombardia: nel 2016 era la regione con la percentuale più elevata di vaccinati contro il morbillo (93,4%), mentre nel 2017 questa percentuale è variata di poco (93,9%).

E lo pneumococco come fa?

A mio parere l’andamento delle coperture per i vaccini non obbligatori (meningococco, pneumococco) contribuisce a far ipotizzare che non tutto è spiegabile con l’obbligo. Tra i nati nel 2015 il 90,9% dei bambini è stato vaccinato contro lo pneumococco (+2,4% rispetto ai nati nel 2014). Questo significa che 9 famiglie su 10 hanno scelto questo vaccino senza essere costrette a farlo.
Se l’aumento della copertura con anti-meningococco potrebbe essere in parte dovuta all’epidemia mediatica di meningite, quest’ultima giustificherebbe in misura minore l’aumento dell’anti-pneumococco. Vaccino che peraltro non era stato ipotizzato tra quelli obbligatori nemmeno nella prima versione del decreto Lorenzin.
La copertura per il vaccino contro lo pneumococco sembra smentire la vulgata di moda in questi tempi secondo la quale gli italiani sono ignoranti e se non li si obbliga non vaccinano i loro figli. Inoltre, sembrerebbe confermare che molti dei genitori che non vaccinano contro il morbillo non sono dei cretini irresponsabili, ma verosimilmente nutrono timori nei confronti di quello specifico vaccino (timori suscitati o ingigantiti da informazioni distorte).

Quindi? Davvero l’obbligo è l’unica strada possibile?

In conclusione, credo che il punto non sia stabilire se l’obbligo ha funzionato o meno. E’ verosimile che abbia contribuito e contribuirà, soprattutto per il vaccino contro il morbillo, a far aderire alla vaccinazione i genitori titubanti, consentendo rapidamente un aumento di vaccinati che avrebbe altrimenti richiesto tempi più lunghi. Il rischio, reale e in atto, è di dedurre (senza avere le evidenze per poterlo fare) che l’obbligo “è più efficace di…”, “è l’unica strada possibile…”. Come dire, senza obbligo non si può stare.

P.S.: il sottotitolo di questo post è “In morte del metodo scientifico (nel nome della Scienza!)” per via delle tante discutibili affermazioni udite e lette in queste settimane da parte di autorevoli rappresentanti del “mondo scientifico” .

Come sempre le opinioni qui riportate sono del tutto personali

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I vaccini, la California…e i marò?

(La medicina e il manganello, stagione II, episodio… ?)

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Ieri abbiamo affrontato su Valigia Blu la questione dell’obbligo vaccinale (che va oltre il caso italiano e oltre la stessa legge del governo), ponendo al centro della discussione la legittimità di discutere sul metodo e sulla sua efficacia. Premettendo chiaramente che non si discute sulla efficacia e sulla necessità dei vaccini (su quello c’è consenso da parte della comunità scientifica). Ma gli stessi esperti, scienziati, comunicatori, divulgatori, medici discutono invece sul metodo per ottenere l’obiettivo di un’alta percentuale di vaccinazioni: l’obbligo è davvero la strada giusta? Come si affronta la questione complessa dell’esitazione vaccinale (termine che comprende i concetti di indecisione, incertezza, ritardo, riluttanza)?

Come sempre abbiamo risposto ai commenti, partecipato alla discussione, moderato gli scambi. È stata un’esperienza notevole da diversi punti di vista. I commenti che ci hanno impegnato di più sono stati quelli “firmati” da persone convinte della assoluta necessità dei vaccini (cosa che chiaramente non ci siamo permessi di mettere in discussione), ma che però per pregiudizi cognitivi o forse per la fretta di commentare (spesso senza aver prima letto tutto il post, ma solo titolo e lancio), ci hanno accusato di essere a favore dei No-Vax. Travisando completamente l’argomento e le argomentazioni del post. Insulti, aggressività, dileggio, prese in giro, insinuazioni bislacche sono state più o meno la cifra di questi commenti. Stessi metodi e stesso atteggiamento che queste persone criticano in quelli che loro vedono come “nemici” da sconfiggere, definiti spesso con disprezzo “analfabeti funzionali”. Sorprende che i presunti “più intelligenti”, “più preparati”, “più colti” e “più democratici” abbiano avuto una simile reazione di fronte anche solo alla possibilità di discutere di ciò di cui la stessa comunità scientifica discute e su cui si interroga.

Apro questo post citando questa riflessione di Arianna Ciccone (la versione integrale qui), giornalista, fondatrice del blog collettivo Valigia Blu (chiamarlo “blog” è riduttivo, in quanto non ha nulla da invidiare ai media tradizionali), co-fondatrice e direttrice dell’International Journalism Festival.
La stessa esperienza vissuta da Antonio Scalari (autore dell’articolo incriminato) e Arianna Ciccone è toccata nei mesi scorsi a molti altri che hanno osato mettere in dubbio il totem dell’obbligatorietà (tra i vari esempi, mi tornano in mente le polemiche nei confronti dell’associazione Altroconsumo accusata in un post su Facebook di avere affermato il falso per avere scritto in un articolo che “Gli studi non confermano che l’obbligo di vaccinazione produca risultati superiori a quelli ottenibili attuando misure di informazione e di dialogo con i genitori in dubbio o contrari ai vaccini.”)
Quando ormai 9 mesi fa ho scritto il primo post delle serie “La medicina e il manganello” ero molto indeciso se utilizzare o no quel titolo che mi sembrava troppo forte. Con il trascorrere del tempo mi sono reso conto, invece, che fotografasse, molto bene la situazione: di come non fosse possibile discutere serenamente su pro e contro delle misure coercitive senza essere tacciati di essere contro i vaccini (“Insulti, aggressività, dileggio, prese in giro, insinuazioni bislacche sono state più o meno la cifra di questi commenti“).

Non ci sarebbe molto da aggiungere alle parole di Arianna Ciccone. Ma mi piace aggiungere altre due citazioni, una recente e una di qualche tempo fa.
La prima la rubo da un articolo (a mio parere assolutamente da leggere) di Massimo Sandal su Wired:

Questo modo piccino e volatile di concepire la scienza è sintomo della costante polarizzazione dell’opinione pubblica. La scienza, o meglio il fantoccio culturale-ideologico così etichettato da entrambe le parti (vuoi una emanazione corrotta del sistema alla quale si oppongono pochi fantomatici ricercatori indipendenti, vuoi una specie di oracolo incontrovertibile contro ogni populismo) è ormai uno dei totem intorno al quale costruiamo la nostra identità. Prova ne sia il fatto che la scienza diventa buona quando soddisfa le nostre esigenze ideologiche, e cattiva quando vi si oppone.

La seconda è della professoressa Heidi Larson (professoressa di antropologia presso la London School of Hygiene and Tropical Medicine, direttrice del progetto Vaccine Confidence e componente del gruppo di lavoro sull’esitazione vaccinale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) pubblicata in un’articolo sul quotidiano inglese Independent il 27 aprile 2017:

I really think we need to put down our guns on this issue. It is only making the situation worse,” says Dr Larson. “The current polarisation of anti- and pro- sentiments is creating a war-like environment, fighting for ‘who is winning’. I think that is one of the most dangerous and counterproductive trends.

“Credo davvero che su questo tema (i vaccini, NdA) è necessario deporre le armi. Si sta solo peggiorando la situazione. L’attuale polarizzazione di sentimenti anti- e pro- sta creando un clima di guerra, dove si combatte per “chi sta vincendo”. Penso sia una delle tendenze più pericolose e controproducente.”

Naturalmente l’invito della professoressa Larson non è stato accolto né in Italia, né probabilmente altrove, con le conseguenze sono quelle fotografate da Arianna Ciccone, Massimo Sandal e altri.

Pochi anni fa la frase “E i marò?” (con la sua variante “Prima i marò”) era il tormentone utilizzato da alcuni utenti dei social con l’intento di chiudere qualsiasi argomento di conversazione. Nelle discussioni di questi mesi l’accenno alla California (spesso richiamata riferendosi direttamente all’acronimo SB277 – California Senate Bill 277 – della legge che ha tolto la possibilità di esenzioni non mediche alla vaccinazione) è diventato l’equivalente de “E i marò?”. Nei momenti più caldi non c’era dibattito sull’obbligatorietà vaccinale che non vedesse la comparsa tra i commenti di “SB277”.
Ma come chi tirava in ballo i marò spesso conosceva poco della vicenda, così molti tra quelli che citano l’esempio della California lo fanno senza conoscere in modo approfondito di cosa stanno parlando. E’ quello che la professoressa Heidi Larson sintetizza nell’espressione “fighting for ‘who is winning’ “, combattere per “chi sta vincendo”, voler avere ragione senza entrare nel merito delle argomentazioni e della complessità dei temi (chi volesse toccare con mano, può provare a leggere la discussione sul post di Valigia Blu).
Come ha scritto Massimo Sandal nel suo articolo su Wired sopra citato, la scienza è ridotta a un “fantoccio culturale-ideologico”, un totem svuotato di qualsiasi significato.
Del resto, l’impressione è che molti di quelli che vorrebbero tacitare qualsiasi discussione su benefici e rischi delle misure coercitive lo fanno principalmente perché ritengono che sia doveroso punire gli anti-vaccini, senza preoccuparsi delle ricadute negative (p.es. che sotto i colpi dei bastoni possano finire, anche o soprattutto, i genitori che hanno la sola colpa di nutrire timori).

Le opinioni sono espresse a titolo esclusivamente personale.

Nella foto in alto, il Palazzo del Grillo, a Roma (Autore: Lalupa, Wikimedia Commons)

Il crollo dei vaccinati in Oregon e l’università di Wikipedia

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Monte Hood, Oregon

Premessa: spesso scrivo come terapia personale per evitare la gastrite e molto di quanto scritto in questo post l’ho già espresso in precedenza. Sì, sto diventando noioso. Sappiatelo.

Il ritorno al medioevo

“Vaccinare” e “obbligare a vaccinare” dovrebbero esprimere concetti diversi, ma nell’opinione comune sono diventati sinonimi: da noi sembra che non possa esistere vaccinazione se non accompagnata dall’obbligo. Togliere questo (l’obbligo) significherebbe, a parere dei più, “tornare al medioevo” (con tutto che gli storici sembrano avere abbandonato la visione del medioevo come epoca buia).
Pochi giorni fa, un editoriale pubblicato sulla rivista scientifica Nature (una tra le più rilevanti, quanto meno in base al cosiddetto valore di Impact Factor, uno degli indicatori utilizzati per misurare la qualità delle riviste) esprimeva perplessità sulla scelta francese (molto simile a quella italiana) di aumentare il numero di vaccini obbligatori. Si tratta di un editoriale, quindi esprime un’opinione, ma rispecchia il parere del comitato editoriale della rivista.
In post precedenti su questo blog ho citato i casi di altri importanti ricercatori (nonché convinti sostenitori dell’importanza delle vaccinazioni) che hanno espresso su riviste scientifiche internazionali delle riserve sulle misure coercitive (i link agli articoli sono riportati qui).
Questo dovrebbe rendere l’idea che ritenere più o meno necessario o utile l’obbligo vaccinale è una legittima opinione personale e un’altrettanto legittima scelta politica (con i suoi pro e i suoi contro) e non una Verità Scientifica come sembra essere diventata in Italia.

L’università di Wikipedia e il crollo dei vaccinati in Oregon

Mattia Feltri nel Buongiorno del 19 gennaio su La Stampa ha parlato (a proposito del dibattito sui vaccini) di “milioni di virologi laureati all’università di Wikipedia”. Il fatto è che si finisce con il credere che questi laureati all’università di Wikipedia siano soltanto gli altri, quelli dell’anti-scienza, mentre se ne ritrovano, e non pochi, anche tra quelli schierati in difesa delle ragioni della scienza. Credo che ne sia convinto lo stesso Mattia Feltri, dal momento che fa riferimento a “milioni di laureati”; sarò forse troppo ottimista, ma a mio parere i genitori totalmente contrari alle vaccinazioni sono molti meno.
Del resto ci troviamo di fronte a un paradosso: più della maggioranza dei nostri concittadini sembra ritenere che in Italia occorre obbligare a vaccinare perché gli italiani sono ignoranti o non hanno sufficientemente a cuore l’interesse della comunità. C’è qualcosa che non torna.

Mi sbaglierò, ma non mi sembra che questo ampio consenso verso l’obbligo vaccinale si accompagni a una maggiore consapevolezza né riguardo alle vaccinazioni né, più in generale, nei confronti della scienza.
Nei giorni scorsi ho evidenziato come il titolo (poi corretto) di un articolo su Quotidiano Sanità avesse riportato alcuni dati in modo fuorviante. Questo titolo è stato ripreso pari pari sui media (social, ma non solo). Il che induce ad alcune considerazioni.
La prima (non certo una novità) è che molti si fermano solo ai titoli e sostengono (spesso con veemenza) una posizione senza leggere, approfondire, conoscere. Questo, purtroppo, vale anche per chi per ruolo/professione (p.es. giornalisti che si occupano di temi scientifici) dovrebbe, invece, approfondire e controllare le fonti, anche perché avrebbe gli strumenti conoscitivi e interpretativi che ad altri mancano.
La seconda è che se si ritiene possibile e plausibile che la percentuale di bambini vaccinati (e di genitori che vaccinano i propri figli) possa crollare nell’arco di pochi anni da 95% a 30%, significa che si è convinti che la stragrande maggioranza di genitori vaccina solo perché costretta. Se così fosse, sarebbe un fallimento drammatico della medicina, della politica, della società. Ho visto pediatri postare il titolo di Quotidiano Sanità (il titolo, nemmeno l’articolo completo): possibile che questi colleghi e amici pensino davvero che 7 genitori su 10 che incontrano nei loro ambulatori abbiano una grande diffidenza verso le vaccinazioni?
La terza ha a che fare con la forza del cosiddetto “confirmation bias“: siamo portati a credere più facilmente a quello che conferma le nostre opinioni. Leggere che in Oregon la copertura per il vaccino contro il morbillo è del 30% avrebbe dovuto suscitare la curiosità di capire cosa avesse causato un tasso così basso (per di più negli USA). Invece è stato sufficiente leggere “libera scelta” come spiegazione per ritenere che una bassissima percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo fosse del tutto “normale”.

C’è bisogno di maggiore consapevolezza

Il clima che si è creato mi preoccupa, e non poco.
Per esempio, perché in una situazione di estrema polarizzazione i genitori che nutrono timori o dubbi, comprensibili, potrebbero avere paura a esprimerli, a chiedere chiarimenti, per paura di essere stigmatizzati.
Inoltre, c’è il rischio che con l’affermazione della necessità delle misure coercitive, senza se e senza ma, si riduca lo spazio per il pensiero critico. I vaccini non sono tutti uguali, anche in termini di efficacia e di benefici per la salute della comunità, e di conseguenza per alcuni l’obbligatorietà appare motivata dalla tutela della salute dei più vulnerabili, per altri questa motivazione sarebbe più labile.
Sono convinto che se un Esperto dovesse dichiarare che è necessario obbligare a vaccinare i bambini contro la febbre gialla, ci sarebbe una parte non trascurabile della popolazione convinta che sia giusto. E chi dovesse criticare questa scelta verrebbe additato come irresponsabile, contrario alle ragioni della scienza e alla salute di tutti.
E’ un esempio estremo, ma verosimile.
Nella prima versione del Decreto Lorenzin era previsto l’obbligo per i vaccini contro il meningococco C e B; quest’ultimo è stato inserito nel Piano Vaccinale, a oggi, solo da 5 nazioni europee (in tre Italia, Regno Unito e Irlanda, è offerto gratuitamente, mentre in due, Austria e Repubblica Ceca, è a pagamento). Alcuni esperti, anche tra quelli favorevoli al rafforzamento dell’obbligatorietà vaccinale, avevano espresso perplessità sull’inserimento dei vaccini contro il meningococco nell’elenco di quelli obbligatori e, forse, anche questo ha contribuito alle modifiche del testo originale durante la discussione al Senato. E’ quindi importante, e “sano” per la democrazia, che ci si possa confrontare sulle scelte e che queste vengano motivate.
Infine, considerando l’attuale discussione sulle cosiddette fake news, mi chiedo se un eventuale algoritmo basato sui like per determinare la veridicità di una fonte avrebbe definito attendibile il titolo di Quotidiano Sanità o il mio post che ne sottolineava gli errori.

C’è bisogno di accrescere consapevolezza e conoscenza, sia perché le scelte personali che riguardano la salute di singoli e comunità siano consapevoli, sia perché è importante che i cittadini possano valutare criticamente le scelte di chi li rappresenta. Ed è una questione che va ben oltre i vaccini.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Nota 1: ho apportato alcune modifiche rispetto alla versione originale del post (soprattutto nel terzo paragrafo) per cercare di migliorare la comprensibilità

Nota 2: Antonio Scalari mi ha fatto (giustamente) notare che anche l’espressione “laureati all’università di Wikipedia” appare frutto di un pregiudizio: che in internet si trovino soltanto informazioni non corrette. Wikipedia, in molti casi, è invece una fonte attendibile.

Miracolo in California: vaccinato il 120% dei bambini!

Ovvero: mai fermarsi ai titoli… e le “fake news” non stanno solo sui social (ma già ce lo siamo detto).

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In questi giorni c’è un nuovo fiorire di informazioni distorte intorno al tema vaccini (che era scomparso dall’orizzonte e si è riaffacciato perché ripreso in campagna elettorale). Il seguente titolo [NdA corretto in data 18 gennaio] di un articolo apparso su Quotidiano Sanità, quotidiano online di informazione sanitaria, il 16 gennaio 2018, potrebbe, però, aggiudicarsi il premio per la distorsione “più distorta”.

“Vaccini. Il New York Times racconta il modello California dove l’obbligo ha portato a un aumento della copertura di 20/30 punti in soli due anni. All’opposto, in Oregon, da quando i genitori possono scegliere di esentare i propri bambini la copertura è scesa dal 95% al 30%”

La responsabilità della distorsione informativa è molto probabilmente da attribuirsi al titolista, dal momento che il testo dell’articolo a firma di Giovanni Rodriguez riprende in maniera più fedele l’articolo originale del New York Times”After a Debacle, How California Became a Role Model on Measles“.

Il titolo, che ha tratto in inganno qualche “vip” e qualche esperto, riporta in modo non corretto almeno tre informazioni:

  1. “…a un aumento della copertura di 20/30 punti in soli due anni…”. Sulla pagina SchoolVaxView del sito dei CDC statunitensi che riporta i dati della copertura vaccinale nei bambini che frequentano gli asili (kindergarten) è possibile verificare come nell’anno 2014 la copertura per il vaccino morbillo-parotite-rosolia in California fosse del 92,6%, aumentata a 97,3% nel 2016/17. Un aumento consistente e rilevante, ma di certo lontano dai “20/30 punti”. Del resto, se così fosse stato, negli asili californiani avremmo avuto il 110-120% di bambini vaccinati. Nell’articolo si intuisce, invece, che il famoso aumento di 20/30 punti sarebbe stato osservato nelle scuole che nel 2014 avevano la copertura più bassa.
  2. “… in Oregon, da quando i genitori possono scegliere di esentare i propri bambini la copertura è scesa dal 95% al 30%”. Accidenti! Un crollo drammatico (e pericolosissimo) dei vaccinati che credo difficilmente possa avere dei precedenti negli anni recenti (nel Regno Unito nei primi anni 2000 post articolo di Wakefield la copertura per morbillo-parotite-rosolia non è scesa sotto l’80%). Anche in questo caso, i dati di SchoolVaxView consentono di verificare come tra il 2009/10 e il 2016/17 la copertura per MPR dei bambini che frequentano l’asilo in Oregon si sia modificata di poco: da 94,4 a 93,8%. Dalla lettura dell’articolo è possibile comprendere la corretta interpretazione del dato: nel 2000 in Oregon quasi tutti i bambini vivevano in contee con coperture sopra la soglia dell’immunità di gruppo (95%), mentre nel 2015 solo il 30% della popolazione in età prescolare risiedeva in contee dove era stata raggiunta questa soglia. Un modo di riportare i dati poco usuale e che può avere un suo razionale, ma che sicuramente ha un impatto sensazionalistico maggiore che non sottolineare come la percentuale dei bambini vaccinati sia diminuita di meno dell’1% in 8 anni. C’è da chiedersi perché gli autori dell’articolo sul New York Times abbiano preso a esempio proprio l’Oregon, dal momento che in 47 dei 50 stati degli Stati Uniti è prevista per i genitori la possibilità di ottenere esenzioni per motivi religiosi e/o (in 18 stati) “filosofici” (forse in Oregon è più semplice richiederle che altrove). Sempre osservando i dati del CDC si può notare come ci sono Stati con coperture > 95% dove le esenzioni non mediche sono possibili.
  3. “…il modello California dove l’obbligo ha portato a un aumento della copertura…”. Lo so, questo è stato ed è tuttora uno dei cavalli di battaglia dei sostenitori della necessità dell’obbligatorietà vaccinale perché “la Scienza lo vole”. Avevo già discusso in un post precedente perché dal punto di vista del metodo scientifico non si può affermare che “in California l’obbligo ha portato a un aumento della copertura”. Sono gli stessi funzionari californiani a essere cauti nell’interpretazione dei dati, come già citato nel post di cui sopra:
Possible explanations for the improvements in the reported immunization coverage of kindergarteners in California include, but are not limited to:
• Efforts by public health departments, schools, medical providers and partner organizations to help ensure that children meet school immunization requirements.
• Increased public awareness about the importance of immunizations in the
aftermath of out breaks of vaccine- preventable diseases.
• The recent laws, SB 277 and AB 2109.
• Audits of eligible schools in 2016 and 2017 for compliance with immunization laws.

Purtroppo temo che pochi tra chi ostenta la California come il Modello e l’Evidenza Assoluta e Definitiva abbiano letto il rapporto originale con i dati di copertura vaccinale nel 2016/17. Se l’avessero letto con la necessaria attenzione avrebbero potuto verificare come gli autori bene evidenzino i limiti del report e che non c’è una prova scientifica dell’associazione tra l’eliminazione dell’esenzioni per motivi personali/religiosi e l’aumento della percentuale di vaccinati.

P.S. #1: su Twitter il 16 gennaio mi sono permesso di sottolineare la forzatura presente nel titolo di QS… nonostante ciò, non è stato rettificato (almeno fino alle 21 del 17 gennaio).

[Aggiornamento del 18 gennaio: come riportato nel commento del dottor Cesare Fassari nel commento, il titolo dell’articolo è stato rettificato]

P. S. #2 con il riaccendersi del dibattito sull’obbligo vaccinale sono ovviamente tornati anche quelli dell’assioma “chi non è per l’obbligatorietà è contro la scienza”. Ne ho parlato più volte su questo blog (chi fosse interessato può leggere i precedenti post). Come ne ha parlato anche (tra i non molto numerosi eretici) Roberta Villa di cui segnalo questo articolo su Strade.

Applausi di gente intorno a me

(La medicina e il manganello – parte IV)

Alla fine, il mio equivalente dell’amico armadillo ha avuto la meglio e mi ha convinto, ancora una volta, a scrivere per evitare che mi venga la gastrite.

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Nei giorni scorsi mi è capitato di assistere a un seminario di presentazione di alcuni dati di uno studio che ha monitorato circa 600 potenziali parti a domicilio. La “platea” era rappresentata da ricercatori in discipline scientifiche (soprattutto biologi), moltissimi dei quali giovani neolaureati o laureandi.
Nel corso della discussione un neonatologo ospedaliero ha espresso il suo disappunto, sottolineando che il parto a domicilio comporta un aumento del rischio di mortalità per il neonato, citando a supporto di questa affermazione un editoriale di Lancet del 2010 che a sua volta commentava una meta-analisi pubblicata nello stesso anno sull’American Journal of Obstetrics and Gynecology, concludendo che le mamme e gli operatori sanitari non hanno il diritto di decidere per un terzo (il bambino). Al termine dell’intervento sono partiti gli applausi (piuttosto nutriti).

Questi applausi mi hanno depresso, in quanto sono segno inequivocabile di questi tempi cupi.
Negli applausi c’è l’apprezzamento per l’Esperto che parla senza peli sulla lingua in nome della Scienza (ricorda qualcosa?). Ma sono anche il sintomo di un pregiudizio: la scelta del parto a domicilio è vista come comportamento sciocco, futile e antiscientifico e per tale motivo da biasimare. E’ pertanto certo, a priori, che si tratta di una scelta rischiosa, perché porsi dei dubbi?

Se chi ha applaudito si fosse, invece, posto il problema di approfondire avrebbe scoperto che anche l’Esperto aveva espresso un suo pregiudizio personale. Avrebbe scoperto che le evidenze scientifiche non sono così solide nell’indicare un maggior rischio di mortalità neonatale per il parto a domicilio. Si sarebbe reso conto che la meta-analisi citata dal neonatologo è stata ampiamente criticata da altri ricercatori per problemi metodologici e che dopo il 2010 sono stati pubblicati altri studi che non hanno osservato differenze nei rischi per il neonato. Avrebbe potuto rendersi conto che nel Regno Unito il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ritenuto tra gli enti di riferimento da chi si occupa di medicina basata sulle evidenze scientifiche, nelle linee guida Intrapartum care for healthy women and babies (pubblicate del dicembre 2014, aggiornate in parte a febbraio 2017) riporta tra le raccomandazioni sul luogo del parto per le donne con basso rischio di complicanze:

1.1.1 Explain to both multiparous and nulliparous women who are at low risk of complications that giving birth is generally very safe for both the woman and her baby. [2014]

1.1.2 Explain to both multiparous and nulliparous women that they may choose any birth setting (home, freestanding midwifery unit, alongside midwifery unit or obstetric unit), and support them in their choice of setting wherever they choose to give birth:

  • Advise low‑risk multiparous women that planning to give birth at home or in a midwifery‑led unit (freestanding or alongside) is particularly suitable for them because the rate of interventions is lower and the outcome for the baby is no different compared with an obstetric unit.

  • Advise low‑risk nulliparous women that planning to give birth in a midwifery‑led unit (freestanding or alongside) is particularly suitable for them because the rate of interventions is lower and the outcome for the baby is no different compared with an obstetric unit. Explain that if they plan birth at home there is a small increase in the risk of an adverse outcome for the baby. [2014]

Chi conosce l’inglese si sarà accorto che per il NICE il fatto che una donna a basso rischio di complicanze ostetriche possa scegliere di programmare il parto a domicilio è tutt’altro che un’assurdità (per chi preferisce un sunto in italiano può leggere la traduzione pubblicata su Evidence). Ritiene addirittura che per le pluripare il parto a domicilio o in una casa di maternità possa essere particolarmente adatto, in quanto gli studi disponibili indicano come il rischio di andare incontro a interventi (episiotomia, parto assistito, parto cesareo) è maggiore in ospedale che a casa o in una casa di maternità.

Riporta inoltre il NICE, per le pluripare a basso rischio:

… there are no differences in outcomes for the baby associated with planning birth in any setting.

“Non ci sono differenze negli esiti per il neonato associati al contesto in cui il parto è programmato.”

Le evidenze della scienza sono quindi un po’ più complesse di quelle presentate nell’intervento del neonatologo. Ma sono convinto che anche se fossero state presentate e discusse in modo più approfondito la maggior parte dei plaudenti sarebbe rimasto della sua idea. Perché siamo vittime degli stessi meccanismi mentali che siamo soliti imputare “agli altri”: se riteniamo che il parto a domicilio sia un vezzo proprio di chi disprezza la scienza, saremo più portati a dare credito agli studi che evidenziano i rischi e a sminuire quelli che non li documentano.

Triste che questo avvenga con giovani che dovrebbero formarsi al ragionamento e al rigore scientifico e che non si faccia nulla per cercare di educare allo spirito e alla lettura critica.

E’ inoltre triste che non ci si renda conto di come questo atteggiamento giudicante finisca con l’aumentare il divario e il senso di sfiducia reciproco tra chi si occupa di ricerca scientifica e una parte della società.
Ma è ancora più triste, che su un tema che ha a che fare con la libertà di scelta individuale e su cui non c’è una solida e convincente evidenza scientifica (per le donne con basso rischio di complicanze) che la scelta di programmare un parto in casa rappresenti di per sé un rischio per la salute, ci sia chi ritenga che l’approccio debba essere quello paternalistico: noi abbiamo la scienza e abbiamo il diritto di dirti cosa devi fare.

Infine, è preoccupante che, in tempi in cui si discute di “violenza ostetrica” e in una nazione in cui si ricorre troppo frequentemente al parto cesareo, invece di riflettere sulla medicalizzazione del parto e sul fatto che i rischi per la salute di mamma e bambino dipendono anche da dove si partorisce (in ospedale), si preferisca relegare a stupidaggini quelle che possono essere desideri e aspirazioni della donna.

Le opinioni sopra espresse sono del tutto personali

La scomparsa del buon senso

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C’è un aspetto che molti degli scettici sull’obbligo vaccinale hanno evidenziato sin dall’inizio della discussione sul suo rafforzamento in Italia: la necessità di valutare le possibili ricadute sull’attività dei servizi di vaccinazione.

Purtroppo, in queste settimane mi è capitato di ascoltare segnalazioni da parte di amici con figli piccoli riguardanti errori o potenziali errori nella somministrazione dei vaccini, presumibilmente dovuti alla situazione di pressione e confusione in cui si trovano a lavorare gli operatori: p.es. scambio di vaccini, esecuzione di vaccinazioni che non dovevano essere effettuate e senza il consenso dei genitori, genitori (al primo appuntamento) a cui non è stato raccomandato di rimanere in sala d’attesa per almeno 15 minuti dopo la vaccinazione. Per non parlare delle difficoltà a prenotare gli appuntamenti (situazione che dura almeno dall’inizio del 2017) o di lettere di invito alla vaccinazione non ricevute o ricevute in ritardo.

Naturalmente la narrazione trionfale delle magnifiche sorti e progressive si guarderà bene dal valutare quale è stata l’entità dei disagi che hanno dovuto affrontare genitori e operatori e quale l’incidenza di errori (evitabili, evitati, etc…) nei mesi precedenti e successivi all’entrata in vigore del decreto sull’obbligo (nonostante anche questo monitoraggio dovrebbe essere parte integrante della valutazione di efficacia del provvedimento). Errori che, talvolta, potrebbero avere messo a rischio la salute dei bambini.
Con un minimo di buon senso si sarebbe potuto decidere di rendere operativo l’obbligo a partire dall’anno scolastico 2018-2019 così da consentire a servizi e scuole di organizzarsi. Era una richiesta posta anche da alcuni degli esperti favorevoli all’obbligatorietà. Purtroppo nel clima di guerra sui vaccini il buon senso è stato immolato sull’altare del dover agire presto. A quale prezzo?

Foto in alto: Wall crashed down because of a mistake in construction, scattata il 21/05/2010 da  Alexander Murvanidze a Chisinau, Moldova. Alexander Murvanidze [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)%5D, via Wikimedia Commons

Quelli della scienza a corrente alternata

(Lo so che sto “ammorbando” da tempo i miei 24 lettori, ma sono certo che se avessi anch’io un amico armadillo mi consiglierebbe di scrivere questo post per sfogarmi ed evitare che mi venga la psoriasi…)

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Quelli “della scienza a corrente alternata” è una tipologia di personaggi già ampiamente descritta su questo blog in precedenti post. Sono quelli che fanno riferimento al metodo della scienza a loro uso e consumo, a seconda che questo sia utile o no per confermare le loro idee.

A loro parere la gente è sciocca perché crede che l’aumento dei casi di autismo osservato negli ultimi decenni sia da attribuire all’aumento del numero di bambini vaccinati (correlation is not causation, osservare una correlazione non equivale a provare un’associzione di tipo causa-effetto, così dice la statistica), ma considerano altrettanto ottuso chi si ostina a ritenere che non ci siano prove scientifiche a supporto dell’efficacia delle misure coercitive, brandendo l’esempio del provvedimento californiano meglio conosciuto in tutto il mondo come “SB-277 (Senate Bill 277)” come Evidenza Assoluta. Poco importa, in questo caso, che correlation is not causation, né che il Dipartimento di Salute Pubblica della California nel presentare l’aumento della copertura vaccinale dopo l’entrata in vigore della legge sia molto cauto:

Possible explanations for the improvements in the reported immunization coverage of
kindergarteners in California include, but are not limited to:
• Efforts by public health departments, schools, medical providers and partner organizations to help ensure that children meet school immunization requirements.
• Increased public awareness about the importance of immunizations in the aftermath of outbreaks of vaccine-preventable diseases.
• The recent laws, SB 277 and AB 2109.
• Audits of eligible schools in 2016 and 2017 for compliance with immunization laws

Per il California Department of Public Health, Immunization Branch i provvedimenti legislativi non rappresentano la sola e unica possibile motivazione dell’aumento della percentuale dei vaccinati, mentre nella “traduzione italiana” il report californiano è diventato la prova principe che l’obbligo funziona (…e chi afferma il contrario sostiene il falso).

Di recente gli amici pasdaran della Scienza hanno potuto festeggiare nuovamente sparando in aria le loro gioiose (metaforiche) raffiche di kalashnikov: la regione Emilia Romagna, che nel novembre 2016 per prima aveva approvato una legge per istituire l’obbligo delle vaccinazioni per l’accesso ai servizi per l’infanzia, ha reso pubblici i dati delle coperture vaccinali nei nati nel 2015: per le quattro vaccinazioni già obbligatorie la percentuale di vaccinati nel giugno 2017 era del 96,6% (la copertura a 24 mesi dei nati nel 2013 era del 93,4%).
Ecco, siori e siore, la prova che occorre obbligare, altro che dialogare e convincere, ci vuole il bastone! Correlation is not causation? Ma cosa c’entra?

I dati indicano che il provvedimento dell’Emilia Romagna ha aumentato il ricorso alle vaccinazioni? Probabile ma, come in California, non è l’unica delle spiegazioni possibili.
A fine dicembre 2016 (a legge da poco approvata e con effetti – mancato accesso ai nidi – non ancora in vigore) la percentuale di vaccinati tra i nati nel 2015 era già del 95,8%. E’ possibile che molti genitori si siano “portati avanti”, oppure che parte dell’effetto positivo sia dovuto a una maggiore informazione sui vaccini o a un accesso ai servizi migliorato. Non essendo pubblici i dati sulle coperture nei nidi prima della legge regionale è difficile poter valutare quanto sia il potenziale impatto del provvedimento.

In ogni caso, dal momento che non c’è stato alcun confronto tra due tipi di interventi (coercizione versus persuasione) affermare che i dati dell’Emilia Romagna dimostrano che occorre obbligare invece che dialogare/informare attiene alle legittime opinioni personali (in quanto tali opinabili) e non alla Verità.
C’è, infine, un aspetto che chi festeggia i dati emiliani finge di ignorare. Nelle aree caratterizzate dal maggior rifiuto delle vaccinazioni, l’impatto è stato insufficiente. L’avevamo già ipotizzato (naturalmente tra gli scherni dei Guardiani della Rivoluzione) in un articolo pubblicato sulla rivista Ricerca e Pratica, effettuando una simulazione basata sui dai dell’ISTAT riguardanti la percentuale di utenti dei servizi dell’infanzia sulla popolazione di età inferiore ai 3 anni. Per alcune province dell’Emilia Romagna abbiamo leggermente sottostimato il possibile impatto, per altre (tra cui Rimini, quella caratterizzata dalla copertura più bassa) la stima da noi effettuata è molto simile al dato osservato: 90,7 versus 90,3%. Il possibile effetto limitato era, quindi, in qualche modo prevedibile e “atteso”.
Certo, il Decreto Lorenzin, che amplia il divieto di accesso alle scuole per l’infanzia,  verosimilmente potrà avere un maggiore impatto, ma in molte regioni italiane (dove il numero di bambini che frequentano i nidi è molto basso) è altrettanto verosimile che la mancata possibilità di frequentare i servizi per l’infanzia non rappresenti di per sé un incentivo così potente per la vaccinazione.

Sarebbe un atto di onestà intellettuale riconoscere che a oggi non è possibile valutare con il rigore proprio della scienza se le misure coercitive siano più o meno efficaci della persuasione, evitando gli insulti verso chi non vuole riconoscere il Dogma dell’Obbligo Indispensabile.

Ma la scienza è (purtroppo?) talmente democratica da consentire a Lor Signori di permettersi di parlare a suo nome.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali.