Lo scienziato di bastoni

622px-The_Cardsharps_by_CaravaggioSpero che tra qualche settimana, con animi forse un po’ meno esagitati, ci sarà modo di riflettere seriamente tra e con le persone di buonsenso su quanto avvenuto in queste settimane.
The vaccine wars – le guerre sui vaccini – così la rivista scientifica Science ha titolato la copertina del numero del 28 aprile 2017, titolo ripreso il 12 maggio da Internazionale che ha tradotto in italiano due articoli della rivista.
Il termine “guerra” non è esagerato nel descrivere l’acceso dibattito avvenuto sui social in questi mesi: un non molto edificante scontro tra ultras (come del resto si osserva anche per altri temi).
“Io ne ho viste cose che voi umani non potreste immaginarvi…” – è l’incipit di una delle più celebri citazioni cinematografiche (dal capolavoro Blade Runner), ma nel nostro caso le cose viste sono meno eccitanti delle navi da combattimento in fiamme al largo dei bastioni di Orione, o dei raggi B che balenano nel buio vicino alle porte di Tannhäuser.
I toni accesi e aggressivi di taluni attivisti anti-vax erano noti, molto meno lo era l’uso degli stessi toni da parte di chi sostiene le ragioni della scienza e l’importanza delle vaccinazioni. C’è chi ritiene che sia opportuno, nonché benvenuto, il rispondere per le rime; posizione legittima ma discutibile, in quanto l’aver ridotto il dibattito sui vaccini a una discussione da osteria non so quanto si possa considerare un successo.
Senza contare che, come nella vita reale, quando partono le manganellate capita che a fare le spese dello squadrismo 2.0 sia anche chi c’entra poco o nulla. O che la giustificazione del rispondere a tono finisca con il rendere accettabili, quando espressi dalla Banda della Scienza, anche attacchi gratuiti, frasi sessiste, allusioni pesanti, che dovrebbero essere invece stigmatizzati senza se e senza ma.

Come ho già avuto modo di affermare in precedenza, il dibattito sui vaccini riflette anche differenti visioni “sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere”. A distanza di settimane, mi sembra che rifletta soprattutto differenti visioni del vivere civile, anche al di là del sostenere il paternalismo medico e la supremazia degli Esperti.
Non ho le competenze per discutere se alcune modalità comunicative siano o meno efficaci e lascio ad altri questa valutazione. Quello che mi infastidisce è il tentativo di spacciare che l’obbligo vaccinale “lo vuole la Scienza”.
Il decreto Lorenzin è stato approvato (con alcune modifiche) al Senato e lo sarà a breve alla Camera; il tempo ci dirà se sarà efficace e quali saranno le ricadute positive e negative.
Sull’obbligatorietà vaccinale, in ogni caso, era ed è legittimo discutere, senza necessariamente essere irrisi, trattati come medici/ricercatori/operatori sanitari etc… di serie B o visti come “traditori”.
In questi ultimi mesi ricercatori internazionali che si occupano di salute pubblica e di vaccinazione hanno espresso su importanti riviste scientifiche internazionali rilievi critici sulle misure coercitive. Lo hanno fatto alcuni ricercatori australiani, tra cui Peter McIntyre, direttore del National Centre for Immunisation Research and Surveillance, in un articolo sul Medical Journal of Australia in cui hanno evidenziato alcune criticità del provvedimento del governo “No Jab No Pay”, che vincola l’erogazione di sussidi economici all’effettuazione delle vaccinazioni, e ricercatori di differenti università degli Stati Uniti  in un articolo (il cui ultimo autore è Walter Orenstein, per molti anni direttore del programma di vaccinazione degli Stati Uniti  presso i Centers for Disease Control and Prevention) su Jama Pediatrics in cui invitano a valutare con molta attenzione e cautela l’eventuale rafforzamento delle misure coercitive.
Nei giorni scorsi anche il British Medical Journal (BMJ) ha affrontato il tema dell’obbligatorietà dei vaccini, riportando che durante l’assemblea annuale dei rappresentanti della British Medical Association una mozione che chiedeva all’associazione di valutare vantaggi e svantaggi delle misure coercitive in ambito di vaccini è stata oggetto di un acceso dibattito. Sempre sul BMJ la giornalista Sophie Arie nel dare la notizia dei provvedimenti italiano e francese sull’obbligo vaccinale, riporta i pareri sui determinanti dell’esitazione vaccinale di Andrea Ammon, direttrice dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) – il Centro Europeo per il Controllo e la Prevenzione della Malattie – e di Robb Butler, programme manager dell’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Riporto qui un estratto:

Neither the WHO nor the ECDC advocates mandatory immunisation programmes; as Butler points out, they are difficult to enforce, and compulsory programmes can polarise views on vaccination or lead to more people seeking medical exemption.
Ammon explains: “There is no obvious association between mandatory vaccination, without other measures, and increased vaccination uptake in any given country.” More needs to be done, he says, to close immunisation gaps among adolescents and adults.

Nè l’OMS nè l’ECDC, riporta la giornalista, raccomandano l’obbligatorietà vaccinale (aggiungo una mia precisazione: è, comunque, una legittima scelta dei governi nazionali, su cui queste istituzioni internazionali non intervengono). Non c’è un’evidente associazione tra vaccinazioni obbligatorie, senza altre misure, e l’aumento della copertura vaccinale – sostiene la dottoressa Ammon, direttrice dell’ECDC.
(NdA: deve essere che nessuno l’ha mai informata del provvedimento californiano SB277, l’Evidenza Principe)
Sostenere che l’obbligo vaccinale è “approvato dalla comunità scientifica” o che “la Scienza lo vole” è una bufala. La comunità scientifica – fuori dall’Italia – ne discute e non ha paura di evidenziare anche le possibili ricadute negative (anzi a ben vedere a livello internazionale le voci critiche sembrano più numerose di quelle a favore).

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali.

Immagine di apertura: “I bari”, Caravaggio, 1594.

No, il morbillo non è solo una malattia dei bambini

measles_not_just_a_kids_problemThink measles. It’s not just a kids’ problem” – fai attenzione al morbillo. Non è solo un problema dei bambini – è lo slogan usato in una campagna del 2016 del National Health Service, il servizio sanitario  inglese, di cui è parte l’immagine qui riprodotta. Molto più modestamente, era anche il messaggio che con alcuni compari della compagnia “di sicuro insuccesso” abbiamo cercato di trasmettere in un articolo pubblicato sul sito di Focus il 7 aprile scorso, nonché che ho sottolineato più volte su questo blog.

In questi mesi tutta l’attenzione a livello comunicativo è stata centrata sulla necessità di aumentare le coperture infantili, aspetto sicuramente di rilievo, mentre l’importanza e la necessità di vaccinare anche gli adulti non vaccinati e non immuni ha trovato poco spazio nell’informazione al pubblico. Come ne ha trovato poco anche nel Decreto Lorenzin sull’obbligo vaccinale, dal momento che l’emendamento che propone l’obbligatorietà anche per gli operatori sanitari e il personale scolastico è al momento in dubbio.

Negli ultimi giorni due notizie hanno portato alla ribalta il problema del morbillo negli adulti: 3 atleti (con età 22-31 anni, ) della nazionale di pallanuoto hanno dovuto rinunciare al mondiale a causa della malattia (anche se non tutti c’è la conferma diagnostica) e 3 casi (età 25-34 anni) tra i dipendenti di due hotel di Vietri sul Mare potrebbero aver messo a rischio contagio 700 turisti. Si tratta di persone nate quando il vaccino contro il morbillo non era un intervento diffuso e consolidato, con coperture basse, e quando veniva effettuata una sola dose.

Nei casi sopra citati difficilmente si può attribuire la responsabilità ai genitori o agli stessi soggetti. Quanti adulti sono consapevoli del proprio stato vaccinale e delle malattie che hanno contratto nell’infanzia? Quanti sono consapevoli che le vaccinazioni possono riguardare anche loro?
Si può sostenere che se in Italia negli ultimi anni ci fossero state coperture elevate nei bambini questi casi non si sarebbero verificati. Molto probabile che sia vero. Ma si sarebbero potuti evitare se ci fosse stata maggiore informazione e un’offerta attiva del vaccino anche agli adulti. In post precedenti ho ricordato come nei piani di eradicazione del morbillo e della rosolia congenita fossero previste strategie di recupero degli adulti suscettibili.
La tabella riportata qui sotto è parte del documento “Impatto di possibili strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo in Italia” redatto da alcuni ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità.

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La tabella riassume l’impatto di differenti strategie che combinano elevate coperture a 24 mesi di età con il recupero di adolescenti e adulti suscettibili attraverso campagne straordinarie di vaccinazione  (nella simulazione dei ricercatori ISS da effettuarsi nel 2012). Quello che emerge è che senza recupero di adolescenti e giovani adulti, anche partendo da coperture elevate e mantenendole nel tempo (scenario ottimale, prima riga) l’eliminazione del morbillo verrebbe raggiunta (o meglio, sarebbe stata raggiunta) dopo 10 anni. Per poter anticipare l’anno di eliminazione sarebbe (stato) necessario vaccinare anche parte degli adolescenti e dei giovani adulti.

Non sappiamo perché queste campagne non siano state effettuate. Molto probabilmente non per mancanza di volontà, ma a causa di risorse limitate e di difficoltà oggettive nel metterle in atto. Sono, comunque, dati che dovrebbero indurre alla riflessione. Innanzitutto per comprendere che cosa non ha funzionato e quali interventi potrebbero essere utili per migliorare la situazione. In secondo luogo in vista dell’applicazione del decreto sull’obbligo vaccinale. E’ verosimile che molte regioni italiane si trovino oggi in uno scenario di copertura intermedio; questo significa che sulla base della simulazione ISS anche ipotizzando che l’obbligo abbia un impatto nel migliorare nel coperture a 24 mesi e nel recuperare bambini e adolescenti non vaccinati in precedenza, per poter eliminare il morbillo nell’arco di pochi anni occorre vaccinare anche parte dei giovani tra i 20 e i 30 anni di età non ancora immuni.  Se questo non avviene, non è da escludere che nei prossimi anni dovremo nuovamente affrontare altre epidemie di morbillo.

Discutere di queste problematiche non significa, come ritenuto da alcuni, negare la rilevanza della vaccinazione nei bambini, ma riconoscere che l’eliminazione del morbillo necessita di una strategia con più interventi. Si veda al riguardo quanto ha scritto il professor Pier Luigi Lopalco in alcuni post e in particolare nel post “The matrix“.

Le fake news del vicino sono sempre più verdi.

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Orson Welles, Citizen Kane

Alcuni giorni fa, ho avuto modo di parlare di vaccini a poche ore di distanza con due gruppi diversi di persone: genitori e insegnanti prima e studenti degli ultimi anni delle scuole superiori successivamente. In entrambe le occasioni è emersa la preoccupazione per il ritorno in Italia di malattie scomparse da tempo.
Con sorpresa e un pizzico di perplessità ho scoperto che le malattie ricomparse in Italia a cui si riferivano i miei interlocutori erano il morbillo e la meningite (con un sottinteso percepito anche se non detto esplicitamente: se sono ricomparse, qualcuno ce le ha portate). Ma come – mi sono chiesto – morbillo e meningite non sono mai scomparse dall’Italia.
Questi episodi mi hanno fatto riflettere. Sarebbe troppo facile etichettarli sotto la voce ignoranza, dal momento che sono frutto di un ragionamento coerente con la narrazione che è stata fatta dai mezzi di informazione in questi mesi: a fine dicembre 2016 si è dato conto dell’emergenza meningite (nonostante l’incidenza della malattia non sia cambiata negli ultimi anni), a cui ha fatto seguito quella dell’epidemia di morbillo mai osservata prima (malattia non eliminata dall’Italia, che ciclicamente da luogo a epidemie).

Una decina di giorni fa, un caso di tetano in un bambino di 10 anni è stato, per errore, definito dall’ANSA come “il primo dopo 30 anni“.  Ulrike Schmidleithner, che da anni cura un blog sui vaccini, su Facebook aveva subito precisato che negli ultimi 30 anni i casi di tetano nei bambini erano stati più di 30, con almeno 8 casi nel periodo 2001-2010. Malgrado questa precisazione e nonostante sul sito Epicentro dell’Istituto Superiore di Sanità fossero disponibili e facilmente recuperabili i dati italiani, quanto scritto dall’ANSA è diventato Verità, ripresa come tale da quotidiani e TV, e fatta circolare sui social anche da chi è generalmente attento alle “evidenze”.

Quando si parla di “fake news” nella vulgata giornalistica i responsabili sono esclusivamente “gli altri”: internet, i “social media”. Eppure i mezzi di comunicazione tradizionali non sono da meno. Non è un fenomeno nuovo, perché gli esempi di informazione sensazionalistica e non proprio “basata sulle prove (scientifiche)” su temi riguardanti la salute e la scienza sono numerosi.
Il problema si pone perché alcuni tra gli “uomini di scienza” ritengono che il fine giustifichi i mezzi e che il sensazionalismo in quanto generatore di paura possa essere utile nell’aumentare l’adesione alle vaccinazioni; qualcuno sembra addirittura incoraggiare questo modo di fare “informazione”.
Nel mio piccolo credo, invece, che la sfida, nonché l’obiettivo comune di ricercatori, operatori sanitari, giornalisti, rappresentanti istituzionali, dovrebbe essere quello di far crescere nella popolazione  la conoscenza e la consapevolezza riguardo la salute, partendo con il garantire un’informazione corretta e rigorosa.
Se non si crea consapevolezza (e insieme fiducia), qualsiasi intervento rischia di ottenere risultati effimeri: può essere efficace nel breve periodo, ma fallimentare nel lungo termine.
L’obbligo di cui tanto si discute non può essere una scappatoia per non spiegare e motivare la complessità della vaccinazione, per non fare lo sforzo di aumentare la consapevolezza nei genitori, rifugiandosi nell’alibi/luogo comune che “la gente non capisce”.

Era scuola di scienza e di lingua, di pensiero e di vita, di denuncia e di coerenza.  Il suo obiettivo era di fare di noi degli uomini liberi, capaci di capire la realtà, di difenderci, di partecipare, di scegliere

Così Franco Gesualdi descriveva l’esperienza di Barbiana in un articolo pubblicato su Avvenimenti il 2 settembre 1992. Barbiana avrebbe qualcosa da insegnare anche a chi si occupa di salute. Del resto il motto adottato dalla scuola era “I care”, mi interessa, mi importa, mi sta a cuore… ma anche io curo

P.S.: come le fake news, anche i cosiddetti “hater” stanno sempre dall’altra parte. Lo squadrismo se è “pro-scienza” diventa improvvisamente accettabile e giustificabile.

 

 

La medicina e il manganello – parte II

Questo post è in qualche modo la continuazione di quello pubblicato poco meno di un mese fa e riporta qualche riflessione (forse un po’ troppo a caldo) sul decreto Lorenzin presentato ieri in Consiglio dei Ministri che estende l’obbligatorietà a 12 vaccini (rispetto ai 4 precedenti), introduce l’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido e alla scuola per l’infanzia e aumenta le sanzioni a carico dei genitori che non vaccinano.
Chi mi conosce e/o ha frequentato questo blog sa che ritengo l’obbligo vaccinale uno strumento da utilizzarsi solo come estrema misura in presenza di un pericolo concreto e imminente e in assenza di alternative, ma anche tralasciando la mia idiosincrasia alle misure coercitive, ci sono due aspetti del provvedimento che mi lasciano particolarmente perplesso.
Il primo è il ricorso al decreto legge: è pur vero che da anni c’è un’elasticità (forse eccessiva) nell’interpretare i criteri di necessità e urgenza che consentono di ricorrere a questo atto, ma su temi così delicati sarebbe stato meglio affidare direttamente al parlamento il compito di legiferare.
Il secondo è l’ampio numero di vaccini a cui il provvedimento si riferisce.
Il decreto Lorenzin pone l’Italia a essere tra le nazioni con il maggior numero di vaccinazioni obbligatorie e la prima in Europa (dove per altro nella maggior parte dei paesi non vige l’obbligo). Non solo, ma è un deciso cambio di rotta rispetto alle scelte della politica sanitaria degli ultimi 20 anni, che indirizzavano verso un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale.
Tra i 12 obbligatori, vi sono vaccini che hanno un beneficio che riguarda prevalentemente o esclusivamente il singolo bambino. Questo significa che sono inutili o meno importanti? No. Significa, però, che impedire a un bambino che non ha effettuato questi vaccini di frequentare il nido o la scuola dell’infanzia non è motivabile con la (comprensibile) necessità di tutelare la salute dei compagni, soprattutto dei più vulnerabili.
E’ indubbio che la mancanza di preparati ad hoc non permette di restringere oggi l’obbligatorietà alle sole vaccinazioni prioritarie per la salute della comunità e in qualche modo costringe ad allargare l’ambito all’esavalente e alla trivalente morbillo-parotite-rosolia.
La presenza dei  vaccini contro la meningite è, invece, davvero poco comprensibile. Il meningococco ha una contagiosità poco elevata: la maggior parte dei casi di contagio avviene da portatori sani del batterio, e la prevalenza di portatori sani è maggiore tra gli adolescenti e i giovani adulti. Questo significa che per ridurre la capacità del batterio di circolare  è importante vaccinare gli adolescenti e i giovani fino a 21-22 anni, mentre le vaccinazioni effettuate nell’infanzia servono soprattutto a proteggere il singolo bambino. Anche in questo caso, la probabilità che un bambino in età prescolare non vaccinato per il meningococco rappresenti un pericolo per i suoi compagni è molto bassa. Desta particolare stupore la scelta di rendere obbligatorio il vaccino contro il meningococco B: è un vaccino introdotto in commercio da pochi anni e inserito nel calendario vaccinale solo a gennaio con il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale. Molte nazioni europee hanno scelto di non inserirlo nei programmi di vaccinazione perché il costo economico è maggiore rispetto ai benefici prodotti (alcuni paesi lo raccomandano, ma il costo dell’acquisto è a carico delle famiglie). A oggi l’efficacia sul campo e nella pratica del vaccino contro il meningococco B necessita di essere approfondita: dai dati disponibili sembra, per esempio, che l’efficacia protettiva si riduca dopo 2 anni e che il vaccino potrebbe non essere in grado di ridurre i portatori sani. Inoltre, i casi di meningococco B si concentrano nei bambini minori di 4 anni e in particolare nel primo anno di vita. L’esclusione dalle scuole dell’infanzia dei non vaccinati contro il B ha davvero poco senso (tra l’altro, un bambino vaccinato nel primo anno di età potrebbe anche non essere più coperto dal vaccino).

Pragmaticamente, anche mettendo da parte le mie perplessità sull’obbligo, temo che questo decreto possa rappresentare un’occasione persa. Inserire 12 vaccini tra gli obbligatori ha anche come ricaduta la mancanza di indicazioni ai genitori su quali siano le priorità per la salute pubblica. Restringere l’obbligo a pochi vaccini avrebbe trasmesso un messaggio differente ai genitori: è  estremamente essenziale proteggere i vostri figli da queste malattie perciò vi chiediamo un sacrificio “straordinario”.
Per esempio, l’obbligo della vaccinazione contro il morbillo per il nido e per la scuola dell’infanzia potrebbe essere un intervento utile per tutelare i bambini vulnerabili e non vaccinabili. Poteva rappresentare l’occasione per coinvolgere genitori, personale scolastico, operatori sanitari, adulti in un patto di solidarietà sociale per eliminare la trasmissione endemica del virus, se inserito in una strategia più ampia, che comprendesse anche il recupero dei suscettibili oltre che interventi formativi, educativi e organizzativi.
A questo proposito, è mancata una seria riflessione da parte delle istituzioni sanitarie sulla mancata attuazione delle cosiddette strategie di catch-up; da questo punto di vista tra i giornalisti che hanno contribuito alla narrazione dell’epidemia di morbillo “mai verificatasi in precedenza” ce ne fosse stato uno che avesse chiesto a chi di dovere quale seguito fosse stato dato a suo tempo alle indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità sull’importanza di campagne di vaccinazione straordinaria per adolescenti e giovani adulti al fine di eliminare in tempi brevi il morbillo! Tutti presi nell’attribuire la causa al calo delle coperture, ma neppure una parola su questo.

Ci sono, infine, degli aspetti tecnici sull’applicazione (non semplice) del decreto e sulla ricaduta che avrà sulle attività dei servizi vaccinali e delle scuole e sulle famiglie che andranno valutati attentamente.
Come anche restano da definire (…iniziamo con l’obbligo, poi faremo il resto…vedremo) la strategia complessiva e gli interventi per accrescere la consapevolezza del valore delle vaccinazioni e ridurre l’esitazione vaccinale, e per potenziare i servizi vaccinali.
L’obbligo per l’accesso ai nidi in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto modesto se non nullo; ciò significa che in assenza di interventi educativi/formativi ci saranno bambini fino a 3 anni di età che rimarranno suscettibili alle infezioni.

Così concludevo il mio post precedente:

In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Affermava la dottoressa Heidi Larson qualche settimana fa in un’intervista al quotidiano Independent:

“I really think we need to put down our guns on this issue. It is only making the situation worse,” says Dr Larson. “The current polarisation of anti- and pro- sentiments is creating a war-like environment, fighting for ‘who is winning’. I think that is one of the most dangerous and counterproductive trends.

La contrapposizione tra attivisti pro e anti-vaccini ha creato un pericoloso clima “di guerra”, che rischia di avere conseguenze negative sul’adesione alle vaccinazioni. Purtroppo il decreto Lorenzin non aiuta a rasserenare il clima, e men che meno aiutano certi commenti e toni del tipo “Abbiamo vinto noi”.

Tra un mese Papa Francesco si recherà sulla tomba di don Lorenzo Milani, un sacerdote che si è speso per dare ai suoi ragazzi gli strumenti per essere cittadini sovrani e non sudditi. Il segnale che emerge da queste ultime vicende è che, purtroppo, le istituzioni sanitarie ritengono che i cittadini debbano invece continuare a essere sudditi. Non proprio un segnale incoraggiante.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Ulteriori letture consigliate (in costante aggiornamento)

Donato Greco, Eva Benelli Vaccinazioni: che cosa intendiamo quando parliamo di obbligo Scienza in Rete

Roberta Villa Vaccini: la fiducia è una cosa seria. Strade maggio/giugno 2017

Antonio Cassone. Vaccini. Per vincere occorre convincere oltre che obbligare Quotidiano Sanità

Silvia Kuna Ballero Siamo pronti all’obbligo vaccinale? RECCOM

Annalisa Corbo La coercizione, il burionismo e il fallimento conclamato della comunicazione in medicina

Antonio Clavenna, Maurizio Bonati Obbligo vaccinale e potenziale impatto per l’accesso ai servizi per l’infanzia. Ricerca&Pratica 2017; 33:102-111

Frank H Beard et al No Jab, No Pay and vaccine refusal in Australia: the jury is out MJA 2017

World Health Organization Addressing Vaccine Hesitancy (webpage)

David Sackett The arrogance of preventive medicine CMAJ 2002

… altri articoli sul tema meritevoli di lettura li avevo segnalati in un precedente post

Anche per il morbillo c’è bisogno di un’informazione equilibrata

Chissà, forse è proprio impossibile per molti media sfuggire alla narrazione dell’epidemia di morbillo in corso in Italia come di un’emergenza.
A mettere il carico da undici c’è in questi giorni la notizia che i Centers for disease control and prevention (CDC) degli Stati Uniti hanno messo in guardia gli americani in viaggio verso l’Italia dal rischio di contrarre il morbillo. “Viaggi rischiosi per la salute” titola La Stampa, giornale solitamente equilibrato quando affronta temi riguardanti la salute e la scienza. Le autorità sanitarie statunitensi, oltre a consigliare la vaccinazione e le misure igieniche, inviterebbero anche a “evitare contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”.
Eppure una lettura attenta dell’avviso presente sulla pagina dedicata alla salute dei viaggiatori del sito del CDC avrebbe consentito di ridimensionare l’allerta.
Posto qui sotto lo screenshot dell’avviso riguardante l’Italia, che può essere direttamente consultato a questo link

Screenshot_CDC_measles_Italy

Cosa comporta l’avviso del CDC?
1. Si tratta di un avviso di “livello 1” e il colore verde dovrebbe già  tranquillizzare. E’ una raccomandazione a “mettere in atto le precauzioni abituali/ordinarie (usual)”. Viene utilizzato quando il “rischio è quello ordinario o leggermente aumentato per la nazione di destinazione, con un impatto limitato per il viaggiatore” (Usual baseline risk or slightly above baseline risk for destination and limited impact to the traveler)
2. “Health officials in Italy have reported an outbreak of measles” sta a indicare che le autorità sanitarie italiane hanno segnalato un’epidemia di morbillo in corso. Gli Stati Uniti non ci hanno bollato come pericolosi, ma emettono (correttamente e doverosamente) delle raccomandazioni per i viaggiatori sulla base di una nostra segnalazione (lo stesso è stato fatto per Belgio e Germania e pochi giorni fa per l’Indonesia).
3. Chi mastica un po’ di inglese può osservare come non ci sia alcun riferimento all’evitare “contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”. Nella pagina per i viaggiatori dedicata al morbillo (Measles Webpage for Travelers), tra le norme igieniche è riportato anche: “Try to avoid close contact, such as kissing, hugging, or sharing eating utensils or cups, with people who are sick“, cioè: Cerca di evitare contatti ravvicinati, come baci, abbracci o condivisione di posate, stoviglie, bicchieri o tazze con persone malate. Leggermente differente dall’interpretazione “state alla larga dagli italiani” (c’è comunque da sottolineare che altri quotidiani hanno riportato questo consiglio in modo corretto).
4. Alcune notizie hanno paragonato, molto probabilmente per la concomitanza temporale, la nota riguardante Italia, Belgio e Germania con quella relativa al Brasile, che però è di un livello di allerta più elevato (2-giallo), trattandosi di un’epidemia di febbre gialla.
Gli Stati Uniti hanno eliminato il morbillo “endemico” e sono quindi molto attenti a evitare di importare casi di morbillo sul proprio territorio, che potrebbero provocare focolai epidemici. Questo spiega la giusta attenzione che pongono a evitare che i viaggiatori di ritorno in patria possano reintrodurre il virus.

A corredo dell’allerta CDC tocca anche vedere riproposte alcune semplificazioni (eccessive) sull’epidemia italiana, già affrontate su questo blog: “…il drammatico aumento dei contagi, conseguenza diretta del calo delle vaccinazioni…”. Occorre ribadire che l’epidemia di questi mesi è dovuta al mancato raggiungimento della soglia del 95% di popolazione coperta dal vaccino e non è una diretta conseguenza del calo della copertura.
Per approfondimento ci sono i grafici riportati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nei bollettini settimanali, ma suggerirei di leggere anche il documento “Stima del numero di bambini suscettibili al morbillo in relazione al calo delle coperture vaccinali” redatto in data 26 ottobre 2016 da un gruppo di ricercatori dello stesso ISS.

Tabella_documento_ISS

La tabella sopra riportata è forse di più immediata lettura rispetto a un grafico. Si può osservare che anche in anni caratterizzati da una buona, ma non sufficientemente elevata, copertura dei bambini si sono verificate delle epidemie con un numero di casi probabilmente paragonabile a quello attuale. Il documento dell’ISS sopra citato è di estremo interesse, anche perché in un’analisi effettuata dai ricercatori si evidenziava la necessità di campagne straordinarie di vaccinazione degli adolescenti e dei giovani adulti suscettibili per poter raggiungere in tempi brevi l’obiettivo dell’eliminazione del morbillo.
E’ una sottolineatura che si ritrova anche nei “Piani di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita” del Ministero della Salute. Nell’ultimo (2010-2015), a pagina 4 è riportato

“… tra gli adolescenti i livelli di copertura non sono ottimali. Lo strumento più idoneo per aumentare le coperture vaccinali in questa popolazione è l’effettuazione di una nuova campagna straordinaria. Inoltre, appare importante prevedere una serie di interventi specifici sugli operatori sanitari e sui gruppi di popolazione difficile da raggiungere.”

Se nell’epidemia del 2007-2008, a cui il Piano faceva riferimento, l’età mediana era di 17 anni, in quella attuale è aumentata di 10 anni (27 anni). Si è concretizzato un rischio già paventato nella circolare dell’allora Ministero della Sanità del luglio 1999:

“…L’effetto di una strategia vaccinale incompleta è quello di un allungamento dei periodi interepidemici, con intervalli tra due successive epidemie tanto più lunghi quanto maggiore è la copertura vaccinale. Nel caso della vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia, oltre ad avere un allungamento del periodo compreso tra due epidemie, una strategia vaccinale basata sulla somministrazione di una dose di vaccino nell’intervallo di età compreso tra 12 e 15 mesi, senza il recupero dei soggetti suscettibili nelle fasce di età superiori, produce uno spostamento verso l’alto dell’età dei casi di malattia.
Questo effetto è particolarmente evidente quando le coperture vaccinali nel secondo anno di vita sono mediocri: a fronte di una modesta riduzione del numero di casi, si osservano casi di malattia ad età maggiori rispetto a quella tipica, in un’epoca nella quale le potenziali complicazioni sono più gravi.
E’ quindi comprensibile come, oltre che garantire elevate coperture vaccinali entro il secondo anno di vita, sia indispensabile monitorare continuamente l’accumulo di persone suscettibili nelle varie fasce di età, mettendo in atto in modo permanente strategie di recupero di questi soggetti con la vaccinazione, ed eventualmente effettuando campagne speciali di vaccinazione per i suscettibili nelle età superiori a quella prevista per la vaccinazione di routine…”

I genitori che rifiutano la vaccinazione sono responsabili del mancato raggiungimento di coperture ottimali, ma la mancata attuazione di strategie e campagne per recuperare chi non si era vaccinato o ammalato in precedenza ha contribuito alla situazione attuale.
Molto probabilmente il non aver dato pieno seguito in modo sistematico alle raccomandazioni ministeriali e  ai suggerimenti dei ricercatori dell’ISS non è dipeso da scarsa volontà, ma anche da difficoltà organizzative e dalla mancanza di adeguate risorse economiche e umane per poter attivare le strategie necessarie.
Limitarsi a sottolineare le responsabilità dei genitori è una semplificazione che non coglie la complessità della situazione e delle risposte che devono essere messe in atto.
E’ giusto cercare interventi in grado di promuovere le vaccinazioni nei bambini, ma contemporaneamente occorre offrire attivamente il vaccino anche agli adulti.

Il morbillo è una malattia seria, che come tale va affrontata e raccontata. Io credo che nel difendere l’efficacia e la rilevanza della vaccinazione sia necessario essere rigorosi; eccedere nell’allarme non giova alla crescita di consapevolezza collettiva.

P.S. Una postilla riguardo alla puntata di Report sul vaccino anti-papillomavirus: condivido quanto scritto da Roberta Villa su Strade. Si è trattato di un servizio confuso, che ha messo insieme il richiamo alla trasparenza e a una maggiore attenzione allo studio della sicurezza dei farmaci e dei vaccini da parte di esperti, con posizioni che di scientifico hanno ben poco. Un’occasione persa che si è trasformata in un polverone sui vaccini che rischia di aumentare la confusione.
Purtroppo, anche dalle voci che hanno difeso l’importanza del vaccino anti-papillomavirus, è stata poco sottolineata l’importanza dello screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina. In attesa di poter osservare l’efficacia del vaccino nel ridurre i casi di tumore occorre ribadire che la maggior parte delle morti potrebbero essere già oggi evitate attraverso lo screening con pap test o con il più recente HPV test.

Le opinioni qui espresse sono (come sempre) personali.

 

Morbillo: una diversa narrazione è possibile?

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Il Cantastorie (di Carlo Martorana) via Wikimedia Commons

“Non si era mai verificato in Italia un numero così alto di casi di morbillo in così poco tempo” così una giornalista ha commentato il 29 marzo, durante l’edizione delle 20 del TG1, l’aggiornamento dei casi di morbillo appena pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità.

Come già discusso in precedenza su questo blog, la narrazione dominante dell’epidemia “mai vista prima” è una lettura dei dati che non corrisponde alla realtà. Sarebbe bastato guardare con maggiore attenzione il grafico con l’andamento temporale del numero di casi segnalati per osservare che giusto 3-4 anni prima era stata riportata una situazione simile a quella attuale.

Non è l’unica narrazione superficiale dell’epidemia di morbillo. In molti hanno messo l’accento sul dato che dei 1010 casi il 90% non era vaccinato (… la responsabilità è dunque dei genitori che non vaccinano). Questo ha indotto in errore anche Enrico Mentana che su Facebook ha parlato di “900 bambini non vaccinati” (su mille ammalati).
Ma più del 70% dei casi di morbillo segnalati dall’inizio del 2017 aveva un’età maggiore di 14 anni, e più della metà era nata quando la vaccinazione non era ancora un intervento consolidato e raccomandato.

C’è poi, di contro, la narrazione che nega la pericolosità del morbillo, che mette in dubbio la sicurezza del vaccino, nonostante le prove scientifiche documentino il contrario, che grida al complotto. Duole dirlo, ma le forzature, anche da parte di alcune istituzioni, nella presentazione dei dati non aiutano e al contrario rischiano di alimentare questo tipo di atteggiamento.

Ma ci sono altri, possibili, modi di osservare e di narrare questa epidemia di cui tanto si parla.

Uno l’ha proposto il professor Pier Luigi Lopalco, parlando di un “fenomeno normale in un paese anormale”. Purtroppo, il fatto di non essere riusciti a raggiungere e mantenere nel tempo una percentuale di bambini vaccinati superiore al 95% ci espone a cicliche epidemie di morbillo. L’altra prospettiva differente di raccontare la documenta Roberta Villa in un articolo su Strade, in cui affronta in maniera puntuale la complessità del tema “morbillo e vaccini”, sottolineando la necessità del rigore e della trasparenza nel presentare le informazioni, e la difficoltà di non farsi annebbiare dai propri pregiudizi.

Un dato poco sottolineato nella narrazione cosiddetta “mainstream” è che anche gli adulti si ammalano di morbillo. Anzi, sono soprattutto gli adulti a essersi ammalati in questi ultimi mesi. E pure gli adulti vanno incontro alle complicanze della malattia (talvolta gravi), che possono richiedere il ricovero in ospedale. La vaccinazione è utile non solo per i bambini, ma anche per chi ha oltrepassato la maggiore età. Se davvero si ritiene che la situazione attuale sia allarmante e si vuole eliminare quanto prima il morbillo, c’è bisogno di proporre il vaccino anche a chi bambino non lo è più da tempo, che non si è ammalato e non è già stato vaccinato in passato. Possibili strategie e interventi per recuperare gli adulti alla vaccinazione erano già indicati nei diversi “Piani di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia” del Ministero della Salute (l’ultimo, 2010-2015 è consultabile qui), temo, però, che molti siano rimasti solo sulla carta. Se così fosse, se cioè non sono state attuate strategie per informare, educare, convincere gli adulti non immuni al morbillo a vaccinarsi, il dato del “90% di casi non vaccinati” non è da imputare solamente alla responsabilità personale e/o dei genitori, ma è segno anche di una scarsa attenzione da parte del servizio sanitario.

Infine, c’è un dato che non può essere omesso. Dei 1010 casi finora segnalati, 113 sono operatori sanitari. Spesso si punta l’indice verso i genitori contrari o restii alla vaccinazione, ma è ancor meno accettabile e comprensibile che le resistenze giungano da chi dovrebbe avere gli strumenti per valutare sulla base della “scienza” la sicurezza e l’efficacia dei vaccini e la coscienza di proteggere i pazienti, soprattutto quelli più fragili.

Un’altra narrazione della “emergenza morbillo” non solo è possibile, ma è necessaria, e non può esimersi dall’affrontare la complessità. Rincorrere il sensazionalismo e l’allarme non è di aiuto nell’accrescere la consapevolezza dell’importanza delle vaccinazioni.

Le opinioni qui riportate sono del tutto personali (come sempre)

Vaccini, morbillo (e non solo): servono interventi strutturali

Una piccola postilla al post sull’emergenza morbillo in Italia.
Parto da un caso raccolto in questi giorni: mamma, collega, con figlia di 5 anni e mezzo, preoccupata perché non ha ricevuto la lettera dell’ATS (ex ASL) per i richiami dei vaccini morbillo-parotite-rosolia e difterite-tetano-pertosse-polio. Dal momento che ha effettuato da pochi mesi un trasloco teme che la lettera possa essere andata persa e tenta di contattare ripetutamente il servizio vaccinale, senza riuscire a prendere la linea perché i centralini sono intasati a causa della psicosi meningite e della caccia al vaccino (ricorda qualcosa?).
Fortunatamente è riuscita ad avere una prenotazione tramite un amico che aveva portato la figlia a effettuare i vaccini (e grazie alla cortesia dell’operatrice presente). Non proprio il percorso “corretto”.

Si tratta di un caso particolare: una mamma medico che conosce l’importanza delle vaccinazioni. Cosa sarebbe successo con un genitore non così attento e motivato (e con un operatore non altrettanto di buon senso)? Probabilmente non avrebbe effettuato il richiamo. E in tal caso, chi sarebbe da biasimare? I genitori? I servizi che stanno lavorando sotto pressione?
Si può discutere a lungo se qualche forma di obbligo possa o non possa essere utile, ma a monte occorre elaborare programmi, strategie, interventi e mettere gli operatori in condizioni di lavorare in maniera adeguata.
Non sono gli interventi spot, occasionali, che possono produrre effetti, ma quelli sistematici e strutturali.

Purtroppo, nelle ultime settimane sono molte le testimonianze dirette della situazione di criticità in cui si trovano a operare i servizi vaccinali, in parte come conseguenza dell’epidemia mediatica di meningite e in parte, forse, per limiti presenti da tempo. Una situazione di affollamento non è sicuramente il contesto ideale per poter fornire ascolto, per chiarire dubbi e interrogativi, per poter rassicurare.
Ampliare l’offerta del numero di vaccinazioni può andare incontro a un’esigenza di equità di accesso su tutto il territorio nazionale, ma se si risolve soltanto in un maggior carico di lavoro per gli operatori dei servizi difficilmente potrà produrre un aumento del numero di bambini vaccinati.