No, il morbillo non è solo una malattia dei bambini

measles_not_just_a_kids_problemThink measles. It’s not just a kids’ problem” – fai attenzione al morbillo. Non è solo un problema dei bambini – è lo slogan usato in una campagna del 2016 del National Health Service, il servizio sanitario  inglese, di cui è parte l’immagine qui riprodotta. Molto più modestamente, era anche il messaggio che con alcuni compari della compagnia “di sicuro insuccesso” abbiamo cercato di trasmettere in un articolo pubblicato sul sito di Focus il 7 aprile scorso, nonché che ho sottolineato più volte su questo blog.

In questi mesi tutta l’attenzione a livello comunicativo è stata centrata sulla necessità di aumentare le coperture infantili, aspetto sicuramente di rilievo, mentre l’importanza e la necessità di vaccinare anche gli adulti non vaccinati e non immuni ha trovato poco spazio nell’informazione al pubblico. Come ne ha trovato poco anche nel Decreto Lorenzin sull’obbligo vaccinale, dal momento che l’emendamento che propone l’obbligatorietà anche per gli operatori sanitari e il personale scolastico è al momento in dubbio.

Negli ultimi giorni due notizie hanno portato alla ribalta il problema del morbillo negli adulti: 3 atleti (con età 22-31 anni, ) della nazionale di pallanuoto hanno dovuto rinunciare al mondiale a causa della malattia (anche se non tutti c’è la conferma diagnostica) e 3 casi (età 25-34 anni) tra i dipendenti di due hotel di Vietri sul Mare potrebbero aver messo a rischio contagio 700 turisti. Si tratta di persone nate quando il vaccino contro il morbillo non era un intervento diffuso e consolidato, con coperture basse, e quando veniva effettuata una sola dose.

Nei casi sopra citati difficilmente si può attribuire la responsabilità ai genitori o agli stessi soggetti. Quanti adulti sono consapevoli del proprio stato vaccinale e delle malattie che hanno contratto nell’infanzia? Quanti sono consapevoli che le vaccinazioni possono riguardare anche loro?
Si può sostenere che se in Italia negli ultimi anni ci fossero state coperture elevate nei bambini questi casi non si sarebbero verificati. Molto probabile che sia vero. Ma si sarebbero potuti evitare se ci fosse stata maggiore informazione e un’offerta attiva del vaccino anche agli adulti. In post precedenti ho ricordato come nei piani di eradicazione del morbillo e della rosolia congenita fossero previste strategie di recupero degli adulti suscettibili.
La tabella riportata qui sotto è parte del documento “Impatto di possibili strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo in Italia” redatto da alcuni ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità.

Tabella_ISS_Strategie_Morbillo
La tabella riassume l’impatto di differenti strategie che combinano elevate coperture a 24 mesi di età con il recupero di adolescenti e adulti suscettibili attraverso campagne straordinarie di vaccinazione  (nella simulazione dei ricercatori ISS da effettuarsi nel 2012). Quello che emerge è che senza recupero di adolescenti e giovani adulti, anche partendo da coperture elevate e mantenendole nel tempo (scenario ottimale, prima riga) l’eliminazione del morbillo verrebbe raggiunta (o meglio, sarebbe stata raggiunta) dopo 10 anni. Per poter anticipare l’anno di eliminazione sarebbe (stato) necessario vaccinare anche parte degli adolescenti e dei giovani adulti.

Non sappiamo perché queste campagne non siano state effettuate. Molto probabilmente non per mancanza di volontà, ma a causa di risorse limitate e di difficoltà oggettive nel metterle in atto. Sono, comunque, dati che dovrebbero indurre alla riflessione. Innanzitutto per comprendere che cosa non ha funzionato e quali interventi potrebbero essere utili per migliorare la situazione. In secondo luogo in vista dell’applicazione del decreto sull’obbligo vaccinale. E’ verosimile che molte regioni italiane si trovino oggi in uno scenario di copertura intermedio; questo significa che sulla base della simulazione ISS anche ipotizzando che l’obbligo abbia un impatto nel migliorare nel coperture a 24 mesi e nel recuperare bambini e adolescenti non vaccinati in precedenza, per poter eliminare il morbillo nell’arco di pochi anni occorre vaccinare anche parte dei giovani tra i 20 e i 30 anni di età non ancora immuni.  Se questo non avviene, non è da escludere che nei prossimi anni dovremo nuovamente affrontare altre epidemie di morbillo.

Discutere di queste problematiche non significa, come ritenuto da alcuni, negare la rilevanza della vaccinazione nei bambini, ma riconoscere che l’eliminazione del morbillo necessita di una strategia con più interventi. Si veda al riguardo quanto ha scritto il professor Pier Luigi Lopalco in alcuni post e in particolare nel post “The matrix“.

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La medicina e il manganello – parte II

Questo post è in qualche modo la continuazione di quello pubblicato poco meno di un mese fa e riporta qualche riflessione (forse un po’ troppo a caldo) sul decreto Lorenzin presentato ieri in Consiglio dei Ministri che estende l’obbligatorietà a 12 vaccini (rispetto ai 4 precedenti), introduce l’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido e alla scuola per l’infanzia e aumenta le sanzioni a carico dei genitori che non vaccinano.
Chi mi conosce e/o ha frequentato questo blog sa che ritengo l’obbligo vaccinale uno strumento da utilizzarsi solo come estrema misura in presenza di un pericolo concreto e imminente e in assenza di alternative, ma anche tralasciando la mia idiosincrasia alle misure coercitive, ci sono due aspetti del provvedimento che mi lasciano particolarmente perplesso.
Il primo è il ricorso al decreto legge: è pur vero che da anni c’è un’elasticità (forse eccessiva) nell’interpretare i criteri di necessità e urgenza che consentono di ricorrere a questo atto, ma su temi così delicati sarebbe stato meglio affidare direttamente al parlamento il compito di legiferare.
Il secondo è l’ampio numero di vaccini a cui il provvedimento si riferisce.
Il decreto Lorenzin pone l’Italia a essere tra le nazioni con il maggior numero di vaccinazioni obbligatorie e la prima in Europa (dove per altro nella maggior parte dei paesi non vige l’obbligo). Non solo, ma è un deciso cambio di rotta rispetto alle scelte della politica sanitaria degli ultimi 20 anni, che indirizzavano verso un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale.
Tra i 12 obbligatori, vi sono vaccini che hanno un beneficio che riguarda prevalentemente o esclusivamente il singolo bambino. Questo significa che sono inutili o meno importanti? No. Significa, però, che impedire a un bambino che non ha effettuato questi vaccini di frequentare il nido o la scuola dell’infanzia non è motivabile con la (comprensibile) necessità di tutelare la salute dei compagni, soprattutto dei più vulnerabili.
E’ indubbio che la mancanza di preparati ad hoc non permette di restringere oggi l’obbligatorietà alle sole vaccinazioni prioritarie per la salute della comunità e in qualche modo costringe ad allargare l’ambito all’esavalente e alla trivalente morbillo-parotite-rosolia.
La presenza dei  vaccini contro la meningite è, invece, davvero poco comprensibile. Il meningococco ha una contagiosità poco elevata: la maggior parte dei casi di contagio avviene da portatori sani del batterio, e la prevalenza di portatori sani è maggiore tra gli adolescenti e i giovani adulti. Questo significa che per ridurre la capacità del batterio di circolare  è importante vaccinare gli adolescenti e i giovani fino a 21-22 anni, mentre le vaccinazioni effettuate nell’infanzia servono soprattutto a proteggere il singolo bambino. Anche in questo caso, la probabilità che un bambino in età prescolare non vaccinato per il meningococco rappresenti un pericolo per i suoi compagni è molto bassa. Desta particolare stupore la scelta di rendere obbligatorio il vaccino contro il meningococco B: è un vaccino introdotto in commercio da pochi anni e inserito nel calendario vaccinale solo a gennaio con il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale. Molte nazioni europee hanno scelto di non inserirlo nei programmi di vaccinazione perché il costo economico è maggiore rispetto ai benefici prodotti (alcuni paesi lo raccomandano, ma il costo dell’acquisto è a carico delle famiglie). A oggi l’efficacia sul campo e nella pratica del vaccino contro il meningococco B necessita di essere approfondita: dai dati disponibili sembra, per esempio, che l’efficacia protettiva si riduca dopo 2 anni e che il vaccino potrebbe non essere in grado di ridurre i portatori sani. Inoltre, i casi di meningococco B si concentrano nei bambini minori di 4 anni e in particolare nel primo anno di vita. L’esclusione dalle scuole dell’infanzia dei non vaccinati contro il B ha davvero poco senso (tra l’altro, un bambino vaccinato nel primo anno di età potrebbe anche non essere più coperto dal vaccino).

Pragmaticamente, anche mettendo da parte le mie perplessità sull’obbligo, temo che questo decreto possa rappresentare un’occasione persa. Inserire 12 vaccini tra gli obbligatori ha anche come ricaduta la mancanza di indicazioni ai genitori su quali siano le priorità per la salute pubblica. Restringere l’obbligo a pochi vaccini avrebbe trasmesso un messaggio differente ai genitori: è  estremamente essenziale proteggere i vostri figli da queste malattie perciò vi chiediamo un sacrificio “straordinario”.
Per esempio, l’obbligo della vaccinazione contro il morbillo per il nido e per la scuola dell’infanzia potrebbe essere un intervento utile per tutelare i bambini vulnerabili e non vaccinabili. Poteva rappresentare l’occasione per coinvolgere genitori, personale scolastico, operatori sanitari, adulti in un patto di solidarietà sociale per eliminare la trasmissione endemica del virus, se inserito in una strategia più ampia, che comprendesse anche il recupero dei suscettibili oltre che interventi formativi, educativi e organizzativi.
A questo proposito, è mancata una seria riflessione da parte delle istituzioni sanitarie sulla mancata attuazione delle cosiddette strategie di catch-up; da questo punto di vista tra i giornalisti che hanno contribuito alla narrazione dell’epidemia di morbillo “mai verificatasi in precedenza” ce ne fosse stato uno che avesse chiesto a chi di dovere quale seguito fosse stato dato a suo tempo alle indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità sull’importanza di campagne di vaccinazione straordinaria per adolescenti e giovani adulti al fine di eliminare in tempi brevi il morbillo! Tutti presi nell’attribuire la causa al calo delle coperture, ma neppure una parola su questo.

Ci sono, infine, degli aspetti tecnici sull’applicazione (non semplice) del decreto e sulla ricaduta che avrà sulle attività dei servizi vaccinali e delle scuole e sulle famiglie che andranno valutati attentamente.
Come anche restano da definire (…iniziamo con l’obbligo, poi faremo il resto…vedremo) la strategia complessiva e gli interventi per accrescere la consapevolezza del valore delle vaccinazioni e ridurre l’esitazione vaccinale, e per potenziare i servizi vaccinali.
L’obbligo per l’accesso ai nidi in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto modesto se non nullo; ciò significa che in assenza di interventi educativi/formativi ci saranno bambini fino a 3 anni di età che rimarranno suscettibili alle infezioni.

Così concludevo il mio post precedente:

In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Affermava la dottoressa Heidi Larson qualche settimana fa in un’intervista al quotidiano Independent:

“I really think we need to put down our guns on this issue. It is only making the situation worse,” says Dr Larson. “The current polarisation of anti- and pro- sentiments is creating a war-like environment, fighting for ‘who is winning’. I think that is one of the most dangerous and counterproductive trends.

La contrapposizione tra attivisti pro e anti-vaccini ha creato un pericoloso clima “di guerra”, che rischia di avere conseguenze negative sul’adesione alle vaccinazioni. Purtroppo il decreto Lorenzin non aiuta a rasserenare il clima, e men che meno aiutano certi commenti e toni del tipo “Abbiamo vinto noi”.

Tra un mese Papa Francesco si recherà sulla tomba di don Lorenzo Milani, un sacerdote che si è speso per dare ai suoi ragazzi gli strumenti per essere cittadini sovrani e non sudditi. Il segnale che emerge da queste ultime vicende è che, purtroppo, le istituzioni sanitarie ritengono che i cittadini debbano invece continuare a essere sudditi. Non proprio un segnale incoraggiante.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Ulteriori letture consigliate (in costante aggiornamento)

Donato Greco, Eva Benelli Vaccinazioni: che cosa intendiamo quando parliamo di obbligo Scienza in Rete

Roberta Villa Vaccini: la fiducia è una cosa seria. Strade maggio/giugno 2017

Antonio Cassone. Vaccini. Per vincere occorre convincere oltre che obbligare Quotidiano Sanità

Silvia Kuna Ballero Siamo pronti all’obbligo vaccinale? RECCOM

Annalisa Corbo La coercizione, il burionismo e il fallimento conclamato della comunicazione in medicina

Antonio Clavenna, Maurizio Bonati Obbligo vaccinale e potenziale impatto per l’accesso ai servizi per l’infanzia. Ricerca&Pratica 2017; 33:102-111

Frank H Beard et al No Jab, No Pay and vaccine refusal in Australia: the jury is out MJA 2017

World Health Organization Addressing Vaccine Hesitancy (webpage)

David Sackett The arrogance of preventive medicine CMAJ 2002

… altri articoli sul tema meritevoli di lettura li avevo segnalati in un precedente post

Anche per il morbillo c’è bisogno di un’informazione equilibrata

Chissà, forse è proprio impossibile per molti media sfuggire alla narrazione dell’epidemia di morbillo in corso in Italia come di un’emergenza.
A mettere il carico da undici c’è in questi giorni la notizia che i Centers for disease control and prevention (CDC) degli Stati Uniti hanno messo in guardia gli americani in viaggio verso l’Italia dal rischio di contrarre il morbillo. “Viaggi rischiosi per la salute” titola La Stampa, giornale solitamente equilibrato quando affronta temi riguardanti la salute e la scienza. Le autorità sanitarie statunitensi, oltre a consigliare la vaccinazione e le misure igieniche, inviterebbero anche a “evitare contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”.
Eppure una lettura attenta dell’avviso presente sulla pagina dedicata alla salute dei viaggiatori del sito del CDC avrebbe consentito di ridimensionare l’allerta.
Posto qui sotto lo screenshot dell’avviso riguardante l’Italia, che può essere direttamente consultato a questo link

Screenshot_CDC_measles_Italy

Cosa comporta l’avviso del CDC?
1. Si tratta di un avviso di “livello 1” e il colore verde dovrebbe già  tranquillizzare. E’ una raccomandazione a “mettere in atto le precauzioni abituali/ordinarie (usual)”. Viene utilizzato quando il “rischio è quello ordinario o leggermente aumentato per la nazione di destinazione, con un impatto limitato per il viaggiatore” (Usual baseline risk or slightly above baseline risk for destination and limited impact to the traveler)
2. “Health officials in Italy have reported an outbreak of measles” sta a indicare che le autorità sanitarie italiane hanno segnalato un’epidemia di morbillo in corso. Gli Stati Uniti non ci hanno bollato come pericolosi, ma emettono (correttamente e doverosamente) delle raccomandazioni per i viaggiatori sulla base di una nostra segnalazione (lo stesso è stato fatto per Belgio e Germania e pochi giorni fa per l’Indonesia).
3. Chi mastica un po’ di inglese può osservare come non ci sia alcun riferimento all’evitare “contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”. Nella pagina per i viaggiatori dedicata al morbillo (Measles Webpage for Travelers), tra le norme igieniche è riportato anche: “Try to avoid close contact, such as kissing, hugging, or sharing eating utensils or cups, with people who are sick“, cioè: Cerca di evitare contatti ravvicinati, come baci, abbracci o condivisione di posate, stoviglie, bicchieri o tazze con persone malate. Leggermente differente dall’interpretazione “state alla larga dagli italiani” (c’è comunque da sottolineare che altri quotidiani hanno riportato questo consiglio in modo corretto).
4. Alcune notizie hanno paragonato, molto probabilmente per la concomitanza temporale, la nota riguardante Italia, Belgio e Germania con quella relativa al Brasile, che però è di un livello di allerta più elevato (2-giallo), trattandosi di un’epidemia di febbre gialla.
Gli Stati Uniti hanno eliminato il morbillo “endemico” e sono quindi molto attenti a evitare di importare casi di morbillo sul proprio territorio, che potrebbero provocare focolai epidemici. Questo spiega la giusta attenzione che pongono a evitare che i viaggiatori di ritorno in patria possano reintrodurre il virus.

A corredo dell’allerta CDC tocca anche vedere riproposte alcune semplificazioni (eccessive) sull’epidemia italiana, già affrontate su questo blog: “…il drammatico aumento dei contagi, conseguenza diretta del calo delle vaccinazioni…”. Occorre ribadire che l’epidemia di questi mesi è dovuta al mancato raggiungimento della soglia del 95% di popolazione coperta dal vaccino e non è una diretta conseguenza del calo della copertura.
Per approfondimento ci sono i grafici riportati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nei bollettini settimanali, ma suggerirei di leggere anche il documento “Stima del numero di bambini suscettibili al morbillo in relazione al calo delle coperture vaccinali” redatto in data 26 ottobre 2016 da un gruppo di ricercatori dello stesso ISS.

Tabella_documento_ISS

La tabella sopra riportata è forse di più immediata lettura rispetto a un grafico. Si può osservare che anche in anni caratterizzati da una buona, ma non sufficientemente elevata, copertura dei bambini si sono verificate delle epidemie con un numero di casi probabilmente paragonabile a quello attuale. Il documento dell’ISS sopra citato è di estremo interesse, anche perché in un’analisi effettuata dai ricercatori si evidenziava la necessità di campagne straordinarie di vaccinazione degli adolescenti e dei giovani adulti suscettibili per poter raggiungere in tempi brevi l’obiettivo dell’eliminazione del morbillo.
E’ una sottolineatura che si ritrova anche nei “Piani di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita” del Ministero della Salute. Nell’ultimo (2010-2015), a pagina 4 è riportato

“… tra gli adolescenti i livelli di copertura non sono ottimali. Lo strumento più idoneo per aumentare le coperture vaccinali in questa popolazione è l’effettuazione di una nuova campagna straordinaria. Inoltre, appare importante prevedere una serie di interventi specifici sugli operatori sanitari e sui gruppi di popolazione difficile da raggiungere.”

Se nell’epidemia del 2007-2008, a cui il Piano faceva riferimento, l’età mediana era di 17 anni, in quella attuale è aumentata di 10 anni (27 anni). Si è concretizzato un rischio già paventato nella circolare dell’allora Ministero della Sanità del luglio 1999:

“…L’effetto di una strategia vaccinale incompleta è quello di un allungamento dei periodi interepidemici, con intervalli tra due successive epidemie tanto più lunghi quanto maggiore è la copertura vaccinale. Nel caso della vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia, oltre ad avere un allungamento del periodo compreso tra due epidemie, una strategia vaccinale basata sulla somministrazione di una dose di vaccino nell’intervallo di età compreso tra 12 e 15 mesi, senza il recupero dei soggetti suscettibili nelle fasce di età superiori, produce uno spostamento verso l’alto dell’età dei casi di malattia.
Questo effetto è particolarmente evidente quando le coperture vaccinali nel secondo anno di vita sono mediocri: a fronte di una modesta riduzione del numero di casi, si osservano casi di malattia ad età maggiori rispetto a quella tipica, in un’epoca nella quale le potenziali complicazioni sono più gravi.
E’ quindi comprensibile come, oltre che garantire elevate coperture vaccinali entro il secondo anno di vita, sia indispensabile monitorare continuamente l’accumulo di persone suscettibili nelle varie fasce di età, mettendo in atto in modo permanente strategie di recupero di questi soggetti con la vaccinazione, ed eventualmente effettuando campagne speciali di vaccinazione per i suscettibili nelle età superiori a quella prevista per la vaccinazione di routine…”

I genitori che rifiutano la vaccinazione sono responsabili del mancato raggiungimento di coperture ottimali, ma la mancata attuazione di strategie e campagne per recuperare chi non si era vaccinato o ammalato in precedenza ha contribuito alla situazione attuale.
Molto probabilmente il non aver dato pieno seguito in modo sistematico alle raccomandazioni ministeriali e  ai suggerimenti dei ricercatori dell’ISS non è dipeso da scarsa volontà, ma anche da difficoltà organizzative e dalla mancanza di adeguate risorse economiche e umane per poter attivare le strategie necessarie.
Limitarsi a sottolineare le responsabilità dei genitori è una semplificazione che non coglie la complessità della situazione e delle risposte che devono essere messe in atto.
E’ giusto cercare interventi in grado di promuovere le vaccinazioni nei bambini, ma contemporaneamente occorre offrire attivamente il vaccino anche agli adulti.

Il morbillo è una malattia seria, che come tale va affrontata e raccontata. Io credo che nel difendere l’efficacia e la rilevanza della vaccinazione sia necessario essere rigorosi; eccedere nell’allarme non giova alla crescita di consapevolezza collettiva.

P.S. Una postilla riguardo alla puntata di Report sul vaccino anti-papillomavirus: condivido quanto scritto da Roberta Villa su Strade. Si è trattato di un servizio confuso, che ha messo insieme il richiamo alla trasparenza e a una maggiore attenzione allo studio della sicurezza dei farmaci e dei vaccini da parte di esperti, con posizioni che di scientifico hanno ben poco. Un’occasione persa che si è trasformata in un polverone sui vaccini che rischia di aumentare la confusione.
Purtroppo, anche dalle voci che hanno difeso l’importanza del vaccino anti-papillomavirus, è stata poco sottolineata l’importanza dello screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina. In attesa di poter osservare l’efficacia del vaccino nel ridurre i casi di tumore occorre ribadire che la maggior parte delle morti potrebbero essere già oggi evitate attraverso lo screening con pap test o con il più recente HPV test.

Le opinioni qui espresse sono (come sempre) personali.

 

Morbillo: una diversa narrazione è possibile?

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Il Cantastorie (di Carlo Martorana) via Wikimedia Commons

“Non si era mai verificato in Italia un numero così alto di casi di morbillo in così poco tempo” così una giornalista ha commentato il 29 marzo, durante l’edizione delle 20 del TG1, l’aggiornamento dei casi di morbillo appena pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità.

Come già discusso in precedenza su questo blog, la narrazione dominante dell’epidemia “mai vista prima” è una lettura dei dati che non corrisponde alla realtà. Sarebbe bastato guardare con maggiore attenzione il grafico con l’andamento temporale del numero di casi segnalati per osservare che giusto 3-4 anni prima era stata riportata una situazione simile a quella attuale.

Non è l’unica narrazione superficiale dell’epidemia di morbillo. In molti hanno messo l’accento sul dato che dei 1010 casi il 90% non era vaccinato (… la responsabilità è dunque dei genitori che non vaccinano). Questo ha indotto in errore anche Enrico Mentana che su Facebook ha parlato di “900 bambini non vaccinati” (su mille ammalati).
Ma più del 70% dei casi di morbillo segnalati dall’inizio del 2017 aveva un’età maggiore di 14 anni, e più della metà era nata quando la vaccinazione non era ancora un intervento consolidato e raccomandato.

C’è poi, di contro, la narrazione che nega la pericolosità del morbillo, che mette in dubbio la sicurezza del vaccino, nonostante le prove scientifiche documentino il contrario, che grida al complotto. Duole dirlo, ma le forzature, anche da parte di alcune istituzioni, nella presentazione dei dati non aiutano e al contrario rischiano di alimentare questo tipo di atteggiamento.

Ma ci sono altri, possibili, modi di osservare e di narrare questa epidemia di cui tanto si parla.

Uno l’ha proposto il professor Pier Luigi Lopalco, parlando di un “fenomeno normale in un paese anormale”. Purtroppo, il fatto di non essere riusciti a raggiungere e mantenere nel tempo una percentuale di bambini vaccinati superiore al 95% ci espone a cicliche epidemie di morbillo. L’altra prospettiva differente di raccontare la documenta Roberta Villa in un articolo su Strade, in cui affronta in maniera puntuale la complessità del tema “morbillo e vaccini”, sottolineando la necessità del rigore e della trasparenza nel presentare le informazioni, e la difficoltà di non farsi annebbiare dai propri pregiudizi.

Un dato poco sottolineato nella narrazione cosiddetta “mainstream” è che anche gli adulti si ammalano di morbillo. Anzi, sono soprattutto gli adulti a essersi ammalati in questi ultimi mesi. E pure gli adulti vanno incontro alle complicanze della malattia (talvolta gravi), che possono richiedere il ricovero in ospedale. La vaccinazione è utile non solo per i bambini, ma anche per chi ha oltrepassato la maggiore età. Se davvero si ritiene che la situazione attuale sia allarmante e si vuole eliminare quanto prima il morbillo, c’è bisogno di proporre il vaccino anche a chi bambino non lo è più da tempo, che non si è ammalato e non è già stato vaccinato in passato. Possibili strategie e interventi per recuperare gli adulti alla vaccinazione erano già indicati nei diversi “Piani di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia” del Ministero della Salute (l’ultimo, 2010-2015 è consultabile qui), temo, però, che molti siano rimasti solo sulla carta. Se così fosse, se cioè non sono state attuate strategie per informare, educare, convincere gli adulti non immuni al morbillo a vaccinarsi, il dato del “90% di casi non vaccinati” non è da imputare solamente alla responsabilità personale e/o dei genitori, ma è segno anche di una scarsa attenzione da parte del servizio sanitario.

Infine, c’è un dato che non può essere omesso. Dei 1010 casi finora segnalati, 113 sono operatori sanitari. Spesso si punta l’indice verso i genitori contrari o restii alla vaccinazione, ma è ancor meno accettabile e comprensibile che le resistenze giungano da chi dovrebbe avere gli strumenti per valutare sulla base della “scienza” la sicurezza e l’efficacia dei vaccini e la coscienza di proteggere i pazienti, soprattutto quelli più fragili.

Un’altra narrazione della “emergenza morbillo” non solo è possibile, ma è necessaria, e non può esimersi dall’affrontare la complessità. Rincorrere il sensazionalismo e l’allarme non è di aiuto nell’accrescere la consapevolezza dell’importanza delle vaccinazioni.

Le opinioni qui riportate sono del tutto personali (come sempre)

Vaccini, morbillo (e non solo): servono interventi strutturali

Una piccola postilla al post sull’emergenza morbillo in Italia.
Parto da un caso raccolto in questi giorni: mamma, collega, con figlia di 5 anni e mezzo, preoccupata perché non ha ricevuto la lettera dell’ATS (ex ASL) per i richiami dei vaccini morbillo-parotite-rosolia e difterite-tetano-pertosse-polio. Dal momento che ha effettuato da pochi mesi un trasloco teme che la lettera possa essere andata persa e tenta di contattare ripetutamente il servizio vaccinale, senza riuscire a prendere la linea perché i centralini sono intasati a causa della psicosi meningite e della caccia al vaccino (ricorda qualcosa?).
Fortunatamente è riuscita ad avere una prenotazione tramite un amico che aveva portato la figlia a effettuare i vaccini (e grazie alla cortesia dell’operatrice presente). Non proprio il percorso “corretto”.

Si tratta di un caso particolare: una mamma medico che conosce l’importanza delle vaccinazioni. Cosa sarebbe successo con un genitore non così attento e motivato (e con un operatore non altrettanto di buon senso)? Probabilmente non avrebbe effettuato il richiamo. E in tal caso, chi sarebbe da biasimare? I genitori? I servizi che stanno lavorando sotto pressione?
Si può discutere a lungo se qualche forma di obbligo possa o non possa essere utile, ma a monte occorre elaborare programmi, strategie, interventi e mettere gli operatori in condizioni di lavorare in maniera adeguata.
Non sono gli interventi spot, occasionali, che possono produrre effetti, ma quelli sistematici e strutturali.

Purtroppo, nelle ultime settimane sono molte le testimonianze dirette della situazione di criticità in cui si trovano a operare i servizi vaccinali, in parte come conseguenza dell’epidemia mediatica di meningite e in parte, forse, per limiti presenti da tempo. Una situazione di affollamento non è sicuramente il contesto ideale per poter fornire ascolto, per chiarire dubbi e interrogativi, per poter rassicurare.
Ampliare l’offerta del numero di vaccinazioni può andare incontro a un’esigenza di equità di accesso su tutto il territorio nazionale, ma se si risolve soltanto in un maggior carico di lavoro per gli operatori dei servizi difficilmente potrà produrre un aumento del numero di bambini vaccinati.

E’ emergenza morbillo in Italia?

Dopo l’emergenza meningite è ora il turno del morbillo. Quotidiani e telegiornali hanno, infatti, dato ampio risalto a un comunicato del Ministero della Salute sull’aumento dei casi di morbillo nei primi due mesi del 2017 rispetto all’anno precedente:

A fronte degli 844 casi di morbillo segnalati nel 2016, dall’inizio dell’anno sono già stati registrati più di 700 casi, con un incremento rispetto allo stesso periodo dello scorso anno, in cui si erano verificati 220 casi, di oltre il 230%.

Confrontare i dati dei primi due mesi del 2017 con lo stesso periodo dell’anno precedente potrebbe, però, portare a conclusioni distorte.
Come afferma Cristina Da Rold in un articolo su oggiscienza.it il dato va contestualizzato considerando l’andamento temporale dei casi di morbillo. Analizzando le segnalazioni dell’ultimo rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità si osserva che i casi di gennaio 2017 sono superiori a quelli dello stesso mese del 2016 e 2015, ma in linea con quelli del 2014 e del 2013.

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Casi di morbillo segnalati in Italia, 2013-2017. Fonte: Istituto Superiore di Sanità

Non ci troviamo di fronte, perciò, a un evento nuovo e inaspettato.
Il morbillo ha un andamento ciclico, che produce dei picchi nell’incidenza ogni 3-5 anni.
E’ troppo presto, quindi, per poter affermare che stiamo affrontando un aumento drammatico del morbillo dovuto alla riduzione delle coperture vaccinali.
L’emergenza morbillo in Italia, se proprio di emergenza si vuole parlare, è cronica e nota da tempo. Nonostante l’oscillazione nel tempo dei casi segnalati, da anni l’Italia è tra le nazioni europee con la maggiore incidenza di morbillo, a causa di coperture non ottimali.

Coperture non ottimali che si sono ulteriormente ridotte negli ultimi anni. Di fronte al presunto drammatico aumento dei casi, c’è chi propone di inserire anche la vaccinazione morbillo-parotite-rosolia tra quelle obbligatorie, così da superare le resistenze dei genitori nei confronti del vaccino. Può essere una soluzione efficace? Difficile da documentare. Stando ai dati europei del progetto ASSET non sembra esserci una correlazione tra obbligatorietà del vaccino e percentuale di bambini immunizzati. La Romania sta recentemente affrontando un’epidemia di morbillo, nonostante sia tra le nazioni in cui il vaccino MPR è obbligatorio. L’obbligo potrebbe dunque non rivelarsi una strategia efficace.
Al contrario, ci si potrebbe chiedere in che modo sia stato possibile ottenere , tra il 2007 e il 2012, nonostante la mancanza di obbligo, una copertura contro il morbillo del 90% in Italia, con regioni superiori o vicine alla soglia del 95%, desiderabile per l’eliminazione della malattia. Nel 1996 il tasso di vaccinati era del 56% e nel 2001 del 76%; se in pochi anni è stato possibile convincere molti genitori a vaccinare i propri figli è perché sono state messe in atto campagne informative e di offerta attiva efficaci. E forse parte dell’errore può essere stato pensare che fosse sufficiente una campagna di durata limitata e non sostenuta nel tempo. L’inserimento di nuovi vaccini nel calendario non ha tenuto sufficientemente conto, a mio parere, della necessità di continuare a sostenere le vaccinazioni già adottate in precedenza. E quale impatto avrà il  piano 2017-2019, che nei primi 15 mesi di vita prevede la vaccinazione contro 14 malattie, da effettuarsi in 8 sedute (alcune a distanza di 15 giorni una dall’altra)? Il carico per genitori e operatori sanitari non è di poco conto, con il rischio che si riduca la possibilità di dedicare tempo per ascoltare e chiarire dubbi e timori.

Ha scritto Salvo Fedele in un post riguardo al modo in cui il (presunto) allarme morbillo è stato presentato:

Il compito della comunità scientifica non è quello di piegare i fatti di cronaca o una frettolosa lettura dei dati alle proprie tesi, ma di contribuire a spiegare la realtà senza forzature (al meglio delle proprie capacità e in base a interpretazioni che poggiano su solide base scientifiche).

Sono parole che condivido pienamente. Per quanto sia nobile lo scopo di tutelare la salute dei bambini, ritengo sbagliato enfatizzare eccessivamente i casi di morbillo per aumentare la consapevolezza nella popolazione o per giustificare un’eventuale decisione di estendere l’obbligo vaccinale. E’ una distorsione dei dati che, generalmente e giustamente, imputiamo alla propaganda anti-vaccini. Utilizzare gli stessi mezzi sarebbe un errore, qualunque sia il fine.
Del resto, sarò eccessivamente ottimista, ma credo che si possa fare informazione e convincere i genitori del’importanza di vaccinare contro il morbillo (la parotite e la rosolia) anche senza calcare la mano su scenari apocalittici prossimi venturi.

P.S.: ho successivamente scritto una postilla sulla necessità di interventi strutturali per aumentare la percentuale di vaccinati

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Quando la #scienza è ridotta a #opinione

Sei riflessioni sparse a partire da alcuni eventi successi nelle ultime due settimane (ma non solo)

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La discussion politique – Emile Friant (1889)

1. Il National Health and Medical Research Council (NHMRC) del governo australiano ha pubblicato il 10 marzo 2015 un documento di valutazione dell’efficacia dell’omeopatia nel trattamento di differenti patologie.
Per la valutazione delle prove di efficacia sono state esaminate 57 revisioni sistematiche (per un totale di 176 studi), nonchè ulteriori studi segnalati da esperti di omeopatia e da operatori sanitari e associazioni di consumatori e di pazienti. La conclusione del NHMRC è che non ci sono condizioni di salute per cui siano disponibili affidabili prove scientifiche che documentino l’efficacia dell’omeopatia e che l’omeopatia non deve essere utilizzata per curare patologie croniche, gravi o che potrebbero aggravarsi.
La notizia è stata ripresa anche da molti mezzi di informazione italiani. E’ interessante leggere i commenti degli utenti dei social network, riassumibili in gran parte nel concetto: sono quelli che utilizzano l’omeopatia a poter valutare se funziona. Declinato in vari modi, passando per affermazioni del tipo “mio cuggino si cura con l’omeopatia e non si è mai ammalato“.
Ovviamente nessuno dei commenti entra nel merito della valutazione effettuata e molto probabilmente ben pochi di quanti si sono espressi si è preso la briga di andare alla fonte e di dare un’occhiata ai vari documenti prodotti. Quanto effettuato dagli esperti australiani è errato? Dove sta l’errore?
Curiosamente (ma neppure troppo) neppure gli esperti nel campo dell’omeopatia entrano nel merito della procedure e degli esiti della valutazione. Le dichiarazioni riportate dai mezzi di informazione spaziano tra il “non è scientifico perché non pubblicato su una rivista peer-reviewed” (come se la pubblicazione su una rivista assegnasse in automatico la patente di scientificità) e “migliaia di studi non sono stati presi in esame”, non coerente con il fatto che gli studi sottoposti dai gruppi interessati all’omeopatia sono stati in totale 343, di questi 79 già inclusi nelle revisioni, 9 valutati e gli altri 255 non considerati perché non rispondenti ai criteri di inclusione dell’analisi o per problemi di scarsa qualità della metodologia utilizzata.

2. Mercoledì scorso ero al telefono con una collega che chiedeva consiglio riguardo a una vaccinazione da fare al figlio e ai suoi possibili rischi. “Sai ci sono le mie amiche che mi dicono: non ascoltare quelli che lavorano con te, perché si informano a senso unico“. Idem come sopra… come se gli studi scientifici fossero una questione di “crearsi un’opinione”, di leggere il Manifesto oppure Libero.

3. Ma anche i medici non sono immuni dal vizio di svilire la scienza a un argomento da chiacchere da bar o da tuttologia spiccia. Qualche mese fa si discuteva con un gruppo di medici di uso razionale degli antibiotici. In particolare, l’argomento della discussione era la faringotonsillite da streptococco, infezione che stando a tutte le linee guida disponibili ha come trattamento farmacologico di prima scelta l’amoxicillina (o la penicillina orale, dove è ancora in commercio). Nonostante l’ampio consenso sulla terapia, capita sempre di trovare qualcuno che è restio a prescrivere questo antibiotico e che (curiosamente) cita come dato aneddotico l’elevato numero di casi osservati che non guariscono con l’amoxicillina. “Ma se io prescrivo in scienza e coscienza non ho mica bisogno di seguire le linee guida“. mi è capitato di sentir dire. Resta da capire, però, quale sia a questo punto il concetto di “scienza”.

4. L’European Animal Research Association, l’associazione europea a difesa della sperimentazione animale, il 5 marzo ha diffuso sul proprio sito la notizia dell’invio alla Commissione Europea della petizione Stop Vivisection per chiedere alla Comunità Europea di abrogare la direttiva sulla sperimentazione animale e impedire questo tipo di sperimentazione. L’iniziativa Stop Vivisection ha raccolto un totale di 1.173.130 adesioni: 690.325 (59%) in Italia, 164.304 (14%) in Germania e il resto in altre 24 nazioni europee.
La maggior parte dei finanziatori dell’iniziativa era italiano, ma occorre sottolineare come a parità (più o meno) di numero di abitanti, il numero di sostenitori italiani era 11 volte maggiore dei francesi e 36 volte più alto degli inglesi (nazione dove pure sono molto attivi i movimenti che si oppongono alla sperimentazione animale), e 4 volte più alto dei tedeschi (nonostante la popolazione della Germania abbia 20 milioni di abitanti in più di quella dell’Italia). Qualcuno potrà essere contento per questo “record”, ma c’è da riflettere sul grado di alfabetismo scientifico dell’Italia rispetto a quello di altri paesi.

5. Considerando anche che il record di cui sopra fa il paio con un altro: il 2 marzo l’European Centre for Disease Prevention and Control ha pubblicato i dati sul numero di casi di morbillo nel corso del 2014. L’Italia è la nazione europea con il numero più elevato: 1676 (il 46% del totale), per un’incidenza di 2,8 per 100.000 abitanti (4 volte maggiore della media europea).
Negli auspici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità il 2015 sarebbe dovuto essere l’anno dell’eliminazione del morbillo.

6. Nel frattempo la settimana si è chiusa con la notizia della liquidazione del Consorzio Mario Negri Sud, uno tra i più importanti centri di ricerca italiani. Temo che si discuterà a lungo sulle responsabilità, ma resta il fatto che più di 100 ricercatori hanno perso il lavoro e che la ricerca scientifica in Italia è ancora più povera. C’è poco da stare allegri.