Quelli della scienza a corrente alternata

(Lo so che sto “ammorbando” da tempo i miei 24 lettori, ma sono certo che se avessi anch’io un amico armadillo mi consiglierebbe di scrivere questo post per sfogarmi ed evitare che mi venga la psoriasi…)

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Quelli “della scienza a corrente alternata” è una tipologia di personaggi già ampiamente descritta su questo blog in precedenti post. Sono quelli che fanno riferimento al metodo della scienza a loro uso e consumo, a seconda che questo sia utile o no per confermare le loro idee.

A loro parere la gente è sciocca perché crede che l’aumento dei casi di autismo osservato negli ultimi decenni sia da attribuire all’aumento del numero di bambini vaccinati (correlation is not causation, osservare una correlazione non equivale a provare un’associzione di tipo causa-effetto, così dice la statistica), ma considerano altrettanto ottuso chi si ostina a ritenere che non ci siano prove scientifiche a supporto dell’efficacia delle misure coercitive, brandendo l’esempio del provvedimento californiano meglio conosciuto in tutto il mondo come “SB-277 (Senate Bill 277)” come Evidenza Assoluta. Poco importa, in questo caso, che correlation is not causation, né che il Dipartimento di Salute Pubblica della California nel presentare l’aumento della copertura vaccinale dopo l’entrata in vigore della legge sia molto cauto:

Possible explanations for the improvements in the reported immunization coverage of
kindergarteners in California include, but are not limited to:
• Efforts by public health departments, schools, medical providers and partner organizations to help ensure that children meet school immunization requirements.
• Increased public awareness about the importance of immunizations in the aftermath of outbreaks of vaccine-preventable diseases.
• The recent laws, SB 277 and AB 2109.
• Audits of eligible schools in 2016 and 2017 for compliance with immunization laws

Per il California Department of Public Health, Immunization Branch i provvedimenti legislativi non rappresentano la sola e unica possibile motivazione dell’aumento della percentuale dei vaccinati, mentre nella “traduzione italiana” il report californiano è diventato la prova principe che l’obbligo funziona (…e chi afferma il contrario sostiene il falso).

Di recente gli amici pasdaran della Scienza hanno potuto festeggiare nuovamente sparando in aria le loro gioiose (metaforiche) raffiche di kalashnikov: la regione Emilia Romagna, che nel novembre 2016 per prima aveva approvato una legge per istituire l’obbligo delle vaccinazioni per l’accesso ai servizi per l’infanzia, ha reso pubblici i dati delle coperture vaccinali nei nati nel 2015: per le quattro vaccinazioni già obbligatorie la percentuale di vaccinati nel giugno 2017 era del 96,6% (la copertura a 24 mesi dei nati nel 2013 era del 93,4%).
Ecco, siori e siore, la prova che occorre obbligare, altro che dialogare e convincere, ci vuole il bastone! Correlation is not causation? Ma cosa c’entra?

I dati indicano che il provvedimento dell’Emilia Romagna ha aumentato il ricorso alle vaccinazioni? Probabile ma, come in California, non è l’unica delle spiegazioni possibili.
A fine dicembre 2016 (a legge da poco approvata e con effetti – mancato accesso ai nidi – non ancora in vigore) la percentuale di vaccinati tra i nati nel 2015 era già del 95,8%. E’ possibile che molti genitori si siano “portati avanti”, oppure che parte dell’effetto positivo sia dovuto a una maggiore informazione sui vaccini o a un accesso ai servizi migliorato. Non essendo pubblici i dati sulle coperture nei nidi prima della legge regionale è difficile poter valutare quanto sia il potenziale impatto del provvedimento.

In ogni caso, dal momento che non c’è stato alcun confronto tra due tipi di interventi (coercizione versus persuasione) affermare che i dati dell’Emilia Romagna dimostrano che occorre obbligare invece che dialogare/informare attiene alle legittime opinioni personali (in quanto tali opinabili) e non alla Verità.
C’è, infine, un aspetto che chi festeggia i dati emiliani finge di ignorare. Nelle aree caratterizzate dal maggior rifiuto delle vaccinazioni, l’impatto è stato insufficiente. L’avevamo già ipotizzato (naturalmente tra gli scherni dei Guardiani della Rivoluzione) in un articolo pubblicato sulla rivista Ricerca e Pratica, effettuando una simulazione basata sui dai dell’ISTAT riguardanti la percentuale di utenti dei servizi dell’infanzia sulla popolazione di età inferiore ai 3 anni. Per alcune province dell’Emilia Romagna abbiamo leggermente sottostimato il possibile impatto, per altre (tra cui Rimini, quella caratterizzata dalla copertura più bassa) la stima da noi effettuata è molto simile al dato osservato: 90,7 versus 90,3%. Il possibile effetto limitato era, quindi, in qualche modo prevedibile e “atteso”.
Certo, il Decreto Lorenzin, che amplia il divieto di accesso alle scuole per l’infanzia,  verosimilmente potrà avere un maggiore impatto, ma in molte regioni italiane (dove il numero di bambini che frequentano i nidi è molto basso) è altrettanto verosimile che la mancata possibilità di frequentare i servizi per l’infanzia non rappresenti di per sé un incentivo così potente per la vaccinazione.

Sarebbe un atto di onestà intellettuale riconoscere che a oggi non è possibile valutare con il rigore proprio della scienza se le misure coercitive siano più o meno efficaci della persuasione, evitando gli insulti verso chi non vuole riconoscere il Dogma dell’Obbligo Indispensabile.

Ma la scienza è (purtroppo?) talmente democratica da consentire a Lor Signori di permettersi di parlare a suo nome.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali.

 

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La vittoria della Ragione?

Sottotitolo: la medicina e il manganello – parte III

Fuochi_artificio

“La vittoria dei pro-vax: raddoppiati gli italiani che credono alla scienza” così Repubblica ha titolato oggi un articolo di Massimiano Bucchi.
I “pasdaran della SCIENZA” non hanno perso tempo e hanno colto al volo l’occasione di fare festa (mi piacerebbe essere tipo Zerocalcare per disegnarli in piedi su un pick-up intenti a festeggiare sparando in aria raffiche di Kalashnikov).

Cosa racconta di tanto importante l’articolo di Bucchi? Che in un sondaggio effettuato recentemente da Observa si dimezza la percentuale di italiani contrari all’obbligatorietà vaccinale (da 19% nel 2015 a 8% nel 2017).

I dati evidenziano infatti un cambiamento significativo negli atteggiamenti rispetto alle precedenti rilevazioni. In precedenza più della metà degli italiani riteneva che solo un numero limitato di vaccinazioni dovesse essere obbligatorio, lasciando al singolo di decidere sulle altre, e quasi un italiano su cinque era contrario ad ogni tipo di vaccinazione. A seguito dell’ampio dibattito pubblico di questi mesi e del decreto legislativo dello scorso luglio che ha reso obbligatorie una serie di vaccinazioni tra i minori, la quota di quanti ritengono che tutte le vaccinazioni dovrebbero essere obbligatorie è cresciuta di 24 punti percentuali, attestandosi al 47%. Restano contrari ad ogni tipo di vaccinazione l’8% degli italiani, una quota più che dimezzata rispetto al passato (19%). Il 44% degli italiani ritiene che l’obbligo debba essere limitato solo ad alcune vaccinazioni, lasciando al singolo cittadino di decidere sulle altre; anche in questo caso c’è stata una diminuzione significativa rispetto al precedente 57%

Come la narrazione recentemente ormai impone, il calo nei contrari all’obbligo vaccinale è stato ovviamente tradotto con “un calo dei contrari alle vaccinazioni” (perché ormai vige il dogma che non si può essere favorevoli alle vaccinazioni e contrari all’obbligatorietà), e l’aumento dei favorevoli all’obbligo per qualsiasi vaccinazione in “italiani che credono alla scienza”.
Non è ancora disponibile il rapporto dello studio e non è perciò possibile entrare nel merito della metodologia e dei risultati.
Un commento a caldo, però, può essere fatto. Io trovo preoccupante l’aumento di chi è favorevole all’obbligo per tutti i vaccini e ancora di più gli applausi con cui la notizia è stata accompagnata. Contrariamente a quanto si possa pensare non è indice di consapevolezza, né di “credere alla scienza”, dal momento che sono proprio le prove che la scienza produce a documentare come per alcuni vaccini non c’è un solido razionale per proporne l’obbligatorietà (in precedenti post avevo citato l’esempio del vaccino contro il meningococco B). A meno che il credere alla scienza venga inteso secondo un’accezione “fideistica”, dove le cosiddette evidenze contano poco o nulla, ma importa il verbo dell’Esperto. Purtroppo ho l’impressione che anche nella comunità “social” di chi difende a spada tratta e pancia a terra le ragioni della Scienza le evidenze abbiano una scarsa importanza, tanto quanto nell’opposta fazione.

Pur da perplesso sull’obbligatorietà, penso che la posizione ragionevole sia quella di chi la ritiene utile o opportuna per un “numero molto limitato di vaccinazioni”: quelle maggiormente rilevanti per la tutela del singolo e della comunità (in particolare dei soggetti più vulnerabili).
La legge sull’obbligo ormai è in vigore ed è superfluo discuterne; molto probabilmente riuscirà ad aumentare le coperture e questo è un aspetto positivo. Se, però, non si accompagna a interventi per accrescere conoscenza e consapevolezza tra i genitori e i cittadini, e riconquistare la loro fiducia, il successo potrebbe essere effimero.

(Che poi, che chi sogna una società in cui è l’Esperto a decidere che cosa è Bene abbia di che fare festa… questa purtroppo appare oggi una triste realtà)


Una postilla ( del 22/9) sulla consapevolezza…
Nel frattempo sul sito di Observa è stato reso disponibile un sunto dei dati raccolti.
A leggere quanto riportato nella tabella sottostante, qualche ulteriore dubbio sulla consapevolezza degli italiani riguardo alle vaccinazioni appare legittimo.

Tabella_observa

Mi permetto di sottolineare solo una delle discrepanze che sembrano emergere da questi dati (altre “contraddizioni” le potete trovare nell’articolo scritto da Cristina Da Rold su oggiscienza): l’87% è d’accordo (molto/abbastanza) con l’obbligo, mentre l’80% lo è sul fatto che i benefici dei vaccini sono sempre superiori ai potenziali rischi. Ci sarebbe quindi un 7% di italiani poco convinti dei benefici della vaccinazioni, ma che ritengono giusto obbligare i genitori a effettuarle. Verosimilmente è una distorsione del tutto apparente, legata al tipo di domande effettuate (che parlano genericamente di vaccini, senza entrare nel merito dei singoli): c’è una piccola fetta che per alcuni vaccini nutre dei dubbi su benefici e rischi, ma che per altri ritiene giusto obbligare a vaccinare.
La situazione è più complessa di come viene narrata e alcuni titoli finiscono con il non considerare le sfumature (e nemmeno le “evidenze scientifiche” dal momento che lo studio non è in grado di provare quali siano stati i fattori alla base del mutamento di opinione).

Come sempre, le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Lo scienziato di bastoni

622px-The_Cardsharps_by_CaravaggioSpero che tra qualche settimana, con animi forse un po’ meno esagitati, ci sarà modo di riflettere seriamente tra e con le persone di buonsenso su quanto avvenuto in queste settimane.
The vaccine wars – le guerre sui vaccini – così la rivista scientifica Science ha titolato la copertina del numero del 28 aprile 2017, titolo ripreso il 12 maggio da Internazionale che ha tradotto in italiano due articoli della rivista.
Il termine “guerra” non è esagerato nel descrivere l’acceso dibattito avvenuto sui social in questi mesi: un non molto edificante scontro tra ultras (come del resto si osserva anche per altri temi).
“Io ne ho viste cose che voi umani non potreste immaginarvi…” – è l’incipit di una delle più celebri citazioni cinematografiche (dal capolavoro Blade Runner), ma nel nostro caso le cose viste sono meno eccitanti delle navi da combattimento in fiamme al largo dei bastioni di Orione, o dei raggi B che balenano nel buio vicino alle porte di Tannhäuser.
I toni accesi e aggressivi di taluni attivisti anti-vax erano noti, molto meno lo era l’uso degli stessi toni da parte di chi sostiene le ragioni della scienza e l’importanza delle vaccinazioni. C’è chi ritiene che sia opportuno, nonché benvenuto, il rispondere per le rime; posizione legittima ma discutibile, in quanto l’aver ridotto il dibattito sui vaccini a una discussione da osteria non so quanto si possa considerare un successo.
Senza contare che, come nella vita reale, quando partono le manganellate capita che a fare le spese dello squadrismo 2.0 sia anche chi c’entra poco o nulla. O che la giustificazione del rispondere a tono finisca con il rendere accettabili, quando espressi dalla Banda della Scienza, anche attacchi gratuiti, frasi sessiste, allusioni pesanti, che dovrebbero essere invece stigmatizzati senza se e senza ma.

Come ho già avuto modo di affermare in precedenza, il dibattito sui vaccini riflette anche differenti visioni “sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere”. A distanza di settimane, mi sembra che rifletta soprattutto differenti visioni del vivere civile, anche al di là del sostenere il paternalismo medico e la supremazia degli Esperti.
Non ho le competenze per discutere se alcune modalità comunicative siano o meno efficaci e lascio ad altri questa valutazione. Quello che mi infastidisce è il tentativo di spacciare che l’obbligo vaccinale “lo vuole la Scienza”.
Il decreto Lorenzin è stato approvato (con alcune modifiche) al Senato e lo sarà a breve alla Camera; il tempo ci dirà se sarà efficace e quali saranno le ricadute positive e negative.
Sull’obbligatorietà vaccinale, in ogni caso, era ed è legittimo discutere, senza necessariamente essere irrisi, trattati come medici/ricercatori/operatori sanitari etc… di serie B o visti come “traditori”.
In questi ultimi mesi ricercatori internazionali che si occupano di salute pubblica e di vaccinazione hanno espresso su importanti riviste scientifiche internazionali rilievi critici sulle misure coercitive. Lo hanno fatto alcuni ricercatori australiani, tra cui Peter McIntyre, direttore del National Centre for Immunisation Research and Surveillance, in un articolo sul Medical Journal of Australia in cui hanno evidenziato alcune criticità del provvedimento del governo “No Jab No Pay”, che vincola l’erogazione di sussidi economici all’effettuazione delle vaccinazioni, e ricercatori di differenti università degli Stati Uniti  in un articolo (il cui ultimo autore è Walter Orenstein, per molti anni direttore del programma di vaccinazione degli Stati Uniti  presso i Centers for Disease Control and Prevention) su Jama Pediatrics in cui invitano a valutare con molta attenzione e cautela l’eventuale rafforzamento delle misure coercitive.
Nei giorni scorsi anche il British Medical Journal (BMJ) ha affrontato il tema dell’obbligatorietà dei vaccini, riportando che durante l’assemblea annuale dei rappresentanti della British Medical Association una mozione che chiedeva all’associazione di valutare vantaggi e svantaggi delle misure coercitive in ambito di vaccini è stata oggetto di un acceso dibattito. Sempre sul BMJ la giornalista Sophie Arie nel dare la notizia dei provvedimenti italiano e francese sull’obbligo vaccinale, riporta i pareri sui determinanti dell’esitazione vaccinale di Andrea Ammon, direttrice dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) – il Centro Europeo per il Controllo e la Prevenzione della Malattie – e di Robb Butler, programme manager dell’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Riporto qui un estratto:

Neither the WHO nor the ECDC advocates mandatory immunisation programmes; as Butler points out, they are difficult to enforce, and compulsory programmes can polarise views on vaccination or lead to more people seeking medical exemption.
Ammon explains: “There is no obvious association between mandatory vaccination, without other measures, and increased vaccination uptake in any given country.” More needs to be done, he says, to close immunisation gaps among adolescents and adults.

Nè l’OMS nè l’ECDC, riporta la giornalista, raccomandano l’obbligatorietà vaccinale (aggiungo una mia precisazione: è, comunque, una legittima scelta dei governi nazionali, su cui queste istituzioni internazionali non intervengono). Non c’è un’evidente associazione tra vaccinazioni obbligatorie, senza altre misure, e l’aumento della copertura vaccinale – sostiene la dottoressa Ammon, direttrice dell’ECDC.
(NdA: deve essere che nessuno l’ha mai informata del provvedimento californiano SB277, l’Evidenza Principe)
Sostenere che l’obbligo vaccinale è “approvato dalla comunità scientifica” o che “la Scienza lo vole” è una bufala. La comunità scientifica – fuori dall’Italia – ne discute e non ha paura di evidenziare anche le possibili ricadute negative (anzi a ben vedere a livello internazionale le voci critiche sembrano più numerose di quelle a favore).

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali.

Immagine di apertura: “I bari”, Caravaggio, 1594.

No, il morbillo non è solo una malattia dei bambini

measles_not_just_a_kids_problemThink measles. It’s not just a kids’ problem” – fai attenzione al morbillo. Non è solo un problema dei bambini – è lo slogan usato in una campagna del 2016 del National Health Service, il servizio sanitario  inglese, di cui è parte l’immagine qui riprodotta. Molto più modestamente, era anche il messaggio che con alcuni compari della compagnia “di sicuro insuccesso” abbiamo cercato di trasmettere in un articolo pubblicato sul sito di Focus il 7 aprile scorso, nonché che ho sottolineato più volte su questo blog.

In questi mesi tutta l’attenzione a livello comunicativo è stata centrata sulla necessità di aumentare le coperture infantili, aspetto sicuramente di rilievo, mentre l’importanza e la necessità di vaccinare anche gli adulti non vaccinati e non immuni ha trovato poco spazio nell’informazione al pubblico. Come ne ha trovato poco anche nel Decreto Lorenzin sull’obbligo vaccinale, dal momento che l’emendamento che propone l’obbligatorietà anche per gli operatori sanitari e il personale scolastico è al momento in dubbio.

Negli ultimi giorni due notizie hanno portato alla ribalta il problema del morbillo negli adulti: 3 atleti (con età 22-31 anni, ) della nazionale di pallanuoto hanno dovuto rinunciare al mondiale a causa della malattia (anche se non tutti c’è la conferma diagnostica) e 3 casi (età 25-34 anni) tra i dipendenti di due hotel di Vietri sul Mare potrebbero aver messo a rischio contagio 700 turisti. Si tratta di persone nate quando il vaccino contro il morbillo non era un intervento diffuso e consolidato, con coperture basse, e quando veniva effettuata una sola dose.

Nei casi sopra citati difficilmente si può attribuire la responsabilità ai genitori o agli stessi soggetti. Quanti adulti sono consapevoli del proprio stato vaccinale e delle malattie che hanno contratto nell’infanzia? Quanti sono consapevoli che le vaccinazioni possono riguardare anche loro?
Si può sostenere che se in Italia negli ultimi anni ci fossero state coperture elevate nei bambini questi casi non si sarebbero verificati. Molto probabile che sia vero. Ma si sarebbero potuti evitare se ci fosse stata maggiore informazione e un’offerta attiva del vaccino anche agli adulti. In post precedenti ho ricordato come nei piani di eradicazione del morbillo e della rosolia congenita fossero previste strategie di recupero degli adulti suscettibili.
La tabella riportata qui sotto è parte del documento “Impatto di possibili strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo in Italia” redatto da alcuni ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità.

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La tabella riassume l’impatto di differenti strategie che combinano elevate coperture a 24 mesi di età con il recupero di adolescenti e adulti suscettibili attraverso campagne straordinarie di vaccinazione  (nella simulazione dei ricercatori ISS da effettuarsi nel 2012). Quello che emerge è che senza recupero di adolescenti e giovani adulti, anche partendo da coperture elevate e mantenendole nel tempo (scenario ottimale, prima riga) l’eliminazione del morbillo verrebbe raggiunta (o meglio, sarebbe stata raggiunta) dopo 10 anni. Per poter anticipare l’anno di eliminazione sarebbe (stato) necessario vaccinare anche parte degli adolescenti e dei giovani adulti.

Non sappiamo perché queste campagne non siano state effettuate. Molto probabilmente non per mancanza di volontà, ma a causa di risorse limitate e di difficoltà oggettive nel metterle in atto. Sono, comunque, dati che dovrebbero indurre alla riflessione. Innanzitutto per comprendere che cosa non ha funzionato e quali interventi potrebbero essere utili per migliorare la situazione. In secondo luogo in vista dell’applicazione del decreto sull’obbligo vaccinale. E’ verosimile che molte regioni italiane si trovino oggi in uno scenario di copertura intermedio; questo significa che sulla base della simulazione ISS anche ipotizzando che l’obbligo abbia un impatto nel migliorare nel coperture a 24 mesi e nel recuperare bambini e adolescenti non vaccinati in precedenza, per poter eliminare il morbillo nell’arco di pochi anni occorre vaccinare anche parte dei giovani tra i 20 e i 30 anni di età non ancora immuni.  Se questo non avviene, non è da escludere che nei prossimi anni dovremo nuovamente affrontare altre epidemie di morbillo.

Discutere di queste problematiche non significa, come ritenuto da alcuni, negare la rilevanza della vaccinazione nei bambini, ma riconoscere che l’eliminazione del morbillo necessita di una strategia con più interventi. Si veda al riguardo quanto ha scritto il professor Pier Luigi Lopalco in alcuni post e in particolare nel post “The matrix“.

Le fake news del vicino sono sempre più verdi.

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Orson Welles, Citizen Kane

Alcuni giorni fa, ho avuto modo di parlare di vaccini a poche ore di distanza con due gruppi diversi di persone: genitori e insegnanti prima e studenti degli ultimi anni delle scuole superiori successivamente. In entrambe le occasioni è emersa la preoccupazione per il ritorno in Italia di malattie scomparse da tempo.
Con sorpresa e un pizzico di perplessità ho scoperto che le malattie ricomparse in Italia a cui si riferivano i miei interlocutori erano il morbillo e la meningite (con un sottinteso percepito anche se non detto esplicitamente: se sono ricomparse, qualcuno ce le ha portate). Ma come – mi sono chiesto – morbillo e meningite non sono mai scomparse dall’Italia.
Questi episodi mi hanno fatto riflettere. Sarebbe troppo facile etichettarli sotto la voce ignoranza, dal momento che sono frutto di un ragionamento coerente con la narrazione che è stata fatta dai mezzi di informazione in questi mesi: a fine dicembre 2016 si è dato conto dell’emergenza meningite (nonostante l’incidenza della malattia non sia cambiata negli ultimi anni), a cui ha fatto seguito quella dell’epidemia di morbillo mai osservata prima (malattia non eliminata dall’Italia, che ciclicamente da luogo a epidemie).

Una decina di giorni fa, un caso di tetano in un bambino di 10 anni è stato, per errore, definito dall’ANSA come “il primo dopo 30 anni“.  Ulrike Schmidleithner, che da anni cura un blog sui vaccini, su Facebook aveva subito precisato che negli ultimi 30 anni i casi di tetano nei bambini erano stati più di 30, con almeno 8 casi nel periodo 2001-2010. Malgrado questa precisazione e nonostante sul sito Epicentro dell’Istituto Superiore di Sanità fossero disponibili e facilmente recuperabili i dati italiani, quanto scritto dall’ANSA è diventato Verità, ripresa come tale da quotidiani e TV, e fatta circolare sui social anche da chi è generalmente attento alle “evidenze”.

Quando si parla di “fake news” nella vulgata giornalistica i responsabili sono esclusivamente “gli altri”: internet, i “social media”. Eppure i mezzi di comunicazione tradizionali non sono da meno. Non è un fenomeno nuovo, perché gli esempi di informazione sensazionalistica e non proprio “basata sulle prove (scientifiche)” su temi riguardanti la salute e la scienza sono numerosi.
Il problema si pone perché alcuni tra gli “uomini di scienza” ritengono che il fine giustifichi i mezzi e che il sensazionalismo in quanto generatore di paura possa essere utile nell’aumentare l’adesione alle vaccinazioni; qualcuno sembra addirittura incoraggiare questo modo di fare “informazione”.
Nel mio piccolo credo, invece, che la sfida, nonché l’obiettivo comune di ricercatori, operatori sanitari, giornalisti, rappresentanti istituzionali, dovrebbe essere quello di far crescere nella popolazione  la conoscenza e la consapevolezza riguardo la salute, partendo con il garantire un’informazione corretta e rigorosa.
Se non si crea consapevolezza (e insieme fiducia), qualsiasi intervento rischia di ottenere risultati effimeri: può essere efficace nel breve periodo, ma fallimentare nel lungo termine.
L’obbligo di cui tanto si discute non può essere una scappatoia per non spiegare e motivare la complessità della vaccinazione, per non fare lo sforzo di aumentare la consapevolezza nei genitori, rifugiandosi nell’alibi/luogo comune che “la gente non capisce”.

Era scuola di scienza e di lingua, di pensiero e di vita, di denuncia e di coerenza.  Il suo obiettivo era di fare di noi degli uomini liberi, capaci di capire la realtà, di difenderci, di partecipare, di scegliere

Così Franco Gesualdi descriveva l’esperienza di Barbiana in un articolo pubblicato su Avvenimenti il 2 settembre 1992. Barbiana avrebbe qualcosa da insegnare anche a chi si occupa di salute. Del resto il motto adottato dalla scuola era “I care”, mi interessa, mi importa, mi sta a cuore… ma anche io curo

P.S.: come le fake news, anche i cosiddetti “hater” stanno sempre dall’altra parte. Lo squadrismo se è “pro-scienza” diventa improvvisamente accettabile e giustificabile.

 

 

La medicina e il manganello – parte II

Questo post è in qualche modo la continuazione di quello pubblicato poco meno di un mese fa e riporta qualche riflessione (forse un po’ troppo a caldo) sul decreto Lorenzin presentato ieri in Consiglio dei Ministri che estende l’obbligatorietà a 12 vaccini (rispetto ai 4 precedenti), introduce l’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido e alla scuola per l’infanzia e aumenta le sanzioni a carico dei genitori che non vaccinano.
Chi mi conosce e/o ha frequentato questo blog sa che ritengo l’obbligo vaccinale uno strumento da utilizzarsi solo come estrema misura in presenza di un pericolo concreto e imminente e in assenza di alternative, ma anche tralasciando la mia idiosincrasia alle misure coercitive, ci sono due aspetti del provvedimento che mi lasciano particolarmente perplesso.
Il primo è il ricorso al decreto legge: è pur vero che da anni c’è un’elasticità (forse eccessiva) nell’interpretare i criteri di necessità e urgenza che consentono di ricorrere a questo atto, ma su temi così delicati sarebbe stato meglio affidare direttamente al parlamento il compito di legiferare.
Il secondo è l’ampio numero di vaccini a cui il provvedimento si riferisce.
Il decreto Lorenzin pone l’Italia a essere tra le nazioni con il maggior numero di vaccinazioni obbligatorie e la prima in Europa (dove per altro nella maggior parte dei paesi non vige l’obbligo). Non solo, ma è un deciso cambio di rotta rispetto alle scelte della politica sanitaria degli ultimi 20 anni, che indirizzavano verso un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale.
Tra i 12 obbligatori, vi sono vaccini che hanno un beneficio che riguarda prevalentemente o esclusivamente il singolo bambino. Questo significa che sono inutili o meno importanti? No. Significa, però, che impedire a un bambino che non ha effettuato questi vaccini di frequentare il nido o la scuola dell’infanzia non è motivabile con la (comprensibile) necessità di tutelare la salute dei compagni, soprattutto dei più vulnerabili.
E’ indubbio che la mancanza di preparati ad hoc non permette di restringere oggi l’obbligatorietà alle sole vaccinazioni prioritarie per la salute della comunità e in qualche modo costringe ad allargare l’ambito all’esavalente e alla trivalente morbillo-parotite-rosolia.
La presenza dei  vaccini contro la meningite è, invece, davvero poco comprensibile. Il meningococco ha una contagiosità poco elevata: la maggior parte dei casi di contagio avviene da portatori sani del batterio, e la prevalenza di portatori sani è maggiore tra gli adolescenti e i giovani adulti. Questo significa che per ridurre la capacità del batterio di circolare  è importante vaccinare gli adolescenti e i giovani fino a 21-22 anni, mentre le vaccinazioni effettuate nell’infanzia servono soprattutto a proteggere il singolo bambino. Anche in questo caso, la probabilità che un bambino in età prescolare non vaccinato per il meningococco rappresenti un pericolo per i suoi compagni è molto bassa. Desta particolare stupore la scelta di rendere obbligatorio il vaccino contro il meningococco B: è un vaccino introdotto in commercio da pochi anni e inserito nel calendario vaccinale solo a gennaio con il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale. Molte nazioni europee hanno scelto di non inserirlo nei programmi di vaccinazione perché il costo economico è maggiore rispetto ai benefici prodotti (alcuni paesi lo raccomandano, ma il costo dell’acquisto è a carico delle famiglie). A oggi l’efficacia sul campo e nella pratica del vaccino contro il meningococco B necessita di essere approfondita: dai dati disponibili sembra, per esempio, che l’efficacia protettiva si riduca dopo 2 anni e che il vaccino potrebbe non essere in grado di ridurre i portatori sani. Inoltre, i casi di meningococco B si concentrano nei bambini minori di 4 anni e in particolare nel primo anno di vita. L’esclusione dalle scuole dell’infanzia dei non vaccinati contro il B ha davvero poco senso (tra l’altro, un bambino vaccinato nel primo anno di età potrebbe anche non essere più coperto dal vaccino).

Pragmaticamente, anche mettendo da parte le mie perplessità sull’obbligo, temo che questo decreto possa rappresentare un’occasione persa. Inserire 12 vaccini tra gli obbligatori ha anche come ricaduta la mancanza di indicazioni ai genitori su quali siano le priorità per la salute pubblica. Restringere l’obbligo a pochi vaccini avrebbe trasmesso un messaggio differente ai genitori: è  estremamente essenziale proteggere i vostri figli da queste malattie perciò vi chiediamo un sacrificio “straordinario”.
Per esempio, l’obbligo della vaccinazione contro il morbillo per il nido e per la scuola dell’infanzia potrebbe essere un intervento utile per tutelare i bambini vulnerabili e non vaccinabili. Poteva rappresentare l’occasione per coinvolgere genitori, personale scolastico, operatori sanitari, adulti in un patto di solidarietà sociale per eliminare la trasmissione endemica del virus, se inserito in una strategia più ampia, che comprendesse anche il recupero dei suscettibili oltre che interventi formativi, educativi e organizzativi.
A questo proposito, è mancata una seria riflessione da parte delle istituzioni sanitarie sulla mancata attuazione delle cosiddette strategie di catch-up; da questo punto di vista tra i giornalisti che hanno contribuito alla narrazione dell’epidemia di morbillo “mai verificatasi in precedenza” ce ne fosse stato uno che avesse chiesto a chi di dovere quale seguito fosse stato dato a suo tempo alle indicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità sull’importanza di campagne di vaccinazione straordinaria per adolescenti e giovani adulti al fine di eliminare in tempi brevi il morbillo! Tutti presi nell’attribuire la causa al calo delle coperture, ma neppure una parola su questo.

Ci sono, infine, degli aspetti tecnici sull’applicazione (non semplice) del decreto e sulla ricaduta che avrà sulle attività dei servizi vaccinali e delle scuole e sulle famiglie che andranno valutati attentamente.
Come anche restano da definire (…iniziamo con l’obbligo, poi faremo il resto…vedremo) la strategia complessiva e gli interventi per accrescere la consapevolezza del valore delle vaccinazioni e ridurre l’esitazione vaccinale, e per potenziare i servizi vaccinali.
L’obbligo per l’accesso ai nidi in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto modesto se non nullo; ciò significa che in assenza di interventi educativi/formativi ci saranno bambini fino a 3 anni di età che rimarranno suscettibili alle infezioni.

Così concludevo il mio post precedente:

In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Affermava la dottoressa Heidi Larson qualche settimana fa in un’intervista al quotidiano Independent:

“I really think we need to put down our guns on this issue. It is only making the situation worse,” says Dr Larson. “The current polarisation of anti- and pro- sentiments is creating a war-like environment, fighting for ‘who is winning’. I think that is one of the most dangerous and counterproductive trends.

La contrapposizione tra attivisti pro e anti-vaccini ha creato un pericoloso clima “di guerra”, che rischia di avere conseguenze negative sul’adesione alle vaccinazioni. Purtroppo il decreto Lorenzin non aiuta a rasserenare il clima, e men che meno aiutano certi commenti e toni del tipo “Abbiamo vinto noi”.

Tra un mese Papa Francesco si recherà sulla tomba di don Lorenzo Milani, un sacerdote che si è speso per dare ai suoi ragazzi gli strumenti per essere cittadini sovrani e non sudditi. Il segnale che emerge da queste ultime vicende è che, purtroppo, le istituzioni sanitarie ritengono che i cittadini debbano invece continuare a essere sudditi. Non proprio un segnale incoraggiante.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Ulteriori letture consigliate (in costante aggiornamento)

Donato Greco, Eva Benelli Vaccinazioni: che cosa intendiamo quando parliamo di obbligo Scienza in Rete

Roberta Villa Vaccini: la fiducia è una cosa seria. Strade maggio/giugno 2017

Antonio Cassone. Vaccini. Per vincere occorre convincere oltre che obbligare Quotidiano Sanità

Silvia Kuna Ballero Siamo pronti all’obbligo vaccinale? RECCOM

Annalisa Corbo La coercizione, il burionismo e il fallimento conclamato della comunicazione in medicina

Antonio Clavenna, Maurizio Bonati Obbligo vaccinale e potenziale impatto per l’accesso ai servizi per l’infanzia. Ricerca&Pratica 2017; 33:102-111

Frank H Beard et al No Jab, No Pay and vaccine refusal in Australia: the jury is out MJA 2017

World Health Organization Addressing Vaccine Hesitancy (webpage)

David Sackett The arrogance of preventive medicine CMAJ 2002

… altri articoli sul tema meritevoli di lettura li avevo segnalati in un precedente post

La medicina e il “manganello”

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Foto da me scattata nell’agosto 2006 a Copacabana, in Bolivia

“Ma perché ti sei amminchiato con questa storia dell’obbligo dei vaccini?” Se fossi un personaggio di un romanzo di Camilleri, molto probabilmente mi sentirei rivolgere questa domanda. “Tanto più che sostieni l’utilità e l’importanza delle vaccinazioni. Non hai paura di essere frainteso?”
Ho cercato, insieme a Maurizio Bonati, di spiegare le motivazioni in un articolo pubblicato sul Sole 24 Ore Sanità. Proverò in questo post a rispondere, a uso e consumo dei miei 24 lettori, ad alcune obiezioni (riportate in grassetto+italic) che mi sono state rivolte nel frattempo.

Rispetto alle misure coercitive per le vaccinazioni (di cui l’obbligo per l’iscrizione al nido è un esempio) non si tratta di avere differenti visioni sui vaccini, ma sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere. Si tratta di scegliere se la comunità deve essere capace di includere, coinvolgere, e di tollerare/gestire il dissenso o se la medicina e la scienza debbano avere la possibilità di decidere al posto del paziente. Decidere se i cittadini debbano essere sudditi o sovrani.
Personalmente trovo irritanti molte posizioni degli attivisti “anti-vaccino”, e fatico a comprendere come dei fatti evidenti per la scienza non siano accettati, e come credenze che di scientifico non hanno nulla continuino a essere prese per vere. Ma al di là del mio fastidio personale, ritengo che la comunità medica e scientifica deve essere anche in grado di ascoltare e di farsi carico dei dubbi e dei timori dei pazienti e dei genitori.
Io continuo (utopia?) a ritenere che i temi riguardanti la salute non dovrebbero essere oggetto di dibattito politico, e che la politica in questo ambito dovrebbe avere il coraggio di andare al di là della facile ricerca del consenso (dei “pro” o degli “anti” vaccini) e della necessità di mostrare di “fare qualcosa”, rendendosi capace di affrontare la complessità delle analisi e delle risposte da fornire.

Riassunto delle “puntate precedenti”: brevissimo riepilogo della storia del superamento dell’obbligo vaccinale
L’obbligo vaccinale è stato istituito in un’epoca storica caratterizzata da una situazione culturale, sociale ed epidemiologica differente da quella attuale. Per la vaccinazione contro la difterite l’obbligo in Italia risale al 1939, per l’anti-polio al 1966, e al 1968 per l’anti-tetanica. L’ultima decisione (molto contestata) di rendere obbligatoria una vaccinazione risale al 1991 con l’anti-epatite B.
Da vent’anni è stato avviato un percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale, di cui si parla nei piani nazionali dei vaccini che si sono succeduti nel tempo. Un percorso stimolato dal parere del Consiglio Superiore di Sanità, espresso nella seduta del 15 novembre 1995, che “ravvisava l’opportunità di considerare, in virtù dell’evoluzione culturale ed economica della società italiana, lo spostamento delle vaccinazioni dagli interventi impositivi a quelli della partecipazione consapevoli della comunità” (citazione tratta del PNV 1999-2000).
Con il Decreto del Presidente della Repubblica del 26 gennaio 1999 è stato abolito l’obbligo delle vaccinazioni per l’iscrizione a scuola.
Il piano vaccini del 2005-2007 identificava (a pagina 66) alcuni requisiti necessari per permettere alle regioni di sperimentare la sospensione dell’obbligo, misura attuata dalla regione Veneto a partire dai nati del 2008. Non si è trattato, dunque, come sostenuto da alcuni, di un’azzardata decisione di improvvidi governanti, ma di una scelta avvenuta all’interno di un percorso condiviso con il Ministero della Salute.
Ecco, invece, che dopo vent’anni il superamento dell’obbligo non sembra essere più considerato un obiettivo da raggiungere (stando ai provvedimenti approvati o in discussione in alcune regioni e alle notizie riportate dai media); al contrario si prospetta un suo potenziamento, sia come allargamento ad altri vaccini che per la reintroduzione dell’obbligo scolastico.
Sembra un’improvvisa inversione di marcia. Paradossalmente, chi oggi continua a sostenere la necessità di superare l’obbligo è ritenuto un eretico. E considerando la numerosità delle voci che entusiasticamente lo difendono appare incredibile che possa essere stato messo più volte nero su bianco nei piani nazionali vaccini.

“Siamo in una situazione di emergenza!” (… ma che, davero?)
Come già spiegato in precedenza, credo che la coercizione debba essere una misura “estrema” da impiegare solo in situazioni di emergenza e in mancanza di alternative possibili o quando altri interventi si sono dimostrati inefficaci.
Ci troviamo in una situazione di emergenza?
Il calo delle coperture vaccinali è preoccupante, ma al momento non pone l’Italia in una situazione di pericolo concreto e imminente, in particolare per quel che riguarda le vaccinazioni contemplate dall’obbligo (quelle contro difterite, tetano, polio e epatite B). Questo per diverse ragioni:
1. Per poter comportare un pericolo imminente di epidemie il calo dovrebbe essere brusco e rilevante, oppure prolungato nel tempo. Il calo attualmente osservato è iniziato nel 2013, ma solo nel 2014 (bambini nati nel 2012) il dato italiano dei vaccinati entro il secondo anno di vita è sceso sotto la soglia del 95%. I nati negli anni precedenti hanno coperture (tenendo presente il dato complessivo italiano) superiori alla soglia “di preoccupazione” e quindi la diminuzione della percentuale di vaccinati negli ultimi anni ha un impatto al momento minimo sulla protezione della popolazione.
2. I dati sulle coperture a 36 mesi (nati  nel 2012) pubblicati sul sito del Ministero della Salute, riportano un aumento da 94,7 a 95,4% della percentuale di bambini vaccinati con gli “obbligatori”, con 13 regioni al di sopra della soglia del 95%. Questo potrebbe indicare che, almeno per alcuni vaccini, il calo nei primi due anni di età potrebbe essere in parte recuperato dai ritardatari. Attualmente, in attesa di conoscere le coperture a 36 mesi, possiamo quindi affermare che solo per i nati del 2013 la percentuale di vaccinati è inferiore al 95%.
3. Non sappiamo ancora se il calo sia destinato a continuare nel tempo. Alcuni dati provenienti dal Veneto e dal Trentino indicano che la diminuzione si è interrotta. Lo stesso potrebbe essere avvenuto in Lombardia, stando ai dati riferiti ai media dall’Assessore Gallera.
4. Per le vaccinazioni obbligatorie anche una percentuale di vaccinati leggermente inferiore al 95% non è un fattore di rischio di epidemia. Non lo è sicuramente per il tetano (che non è contagioso) e per l’epatite B (che ha una contagiosità molto bassa), ma nelle condizioni attuali anche per poliomielite e difterite, per le quali potrebbero essere sufficienti coperture superiori al 90%.
Assenza di pericolo di epidemia non equivale a rischio zero di avere sporadici episodi di contagio, per questo rimane comunque indispensabile proteggersi con la vaccinazione.

Per quanto sopra discusso, ci sarebbe il tempo per mettere in atto intervenenti non coercitivi per cercare di sostenere le vaccinazioni. Tra la lettera di chiamata dell’ASL e l’obbligo scolastico ci sono svariati interventi possibili, anche se i tempi per raccoglierne i frutti sono poco compatibili con quelli della politica.

“Sì, ma… il morbillo”
Quanto detto sopra non si applica al morbillo, malattia per cui non è mai stata raggiunta (né tanto meno mantenuta nel tempo) una percentuale di vaccinati maggiore del 95%. Questo significa che rimaniamo esposti al ripresentarsi di epidemie ogni 3-4 anni.
Nel caso del morbillo, quindi, la situazione che stiamo affrontando in questo periodo non è direttamente collegabile al “calo vaccinale”. A rendere particolarmente complesso il ragionamento riguardante il morbillo c’è il fatto che le sole coperture elevate in età infantile non sono da sole sufficienti per eliminare la malattia. O meglio, potrebbero esserlo, ma se mantenute per lungo tempo. E’ perciò necessario cercare di recuperare alla vaccinazione anche gli adolescenti e i giovani adulti che in precedenza non si erano immunizzati.

“Informare non basta, purtroppo occorre obbligare. Siamo in Italia, non nel nord Europa”
Me lo sono sentito ripetere più volte. Talvolta anch’io sono scoraggiato dalla difficoltà nel trasferire le evidenze prodotte dalla ricerca scientifica alla popolazione. Ma ci sono esperienze che sembrano indicare che anche in Italia sia possibile raggiungere obiettivi di salute attraverso campagne educative e interventi organizzativi. Per esempio, tra il 2000 e il 2008 la percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo è aumentata dal 74 al 90%, senza alcun provvedimento coercitivo. In Veneto, regione che ha sospeso qualsiasi obbligo da quasi 10 anni, nel 2016 in due ULSS la percentuale di bambini che si erano vaccinati contro il morbillo superava il 95%. Come è stato possibile?

“Se il Veneto ha sospeso l’obbligo è giusto che alcune regioni possano scegliere di istituire l’obbligo dei vaccini per il nido”
Nessuno mette in dubbio che i Consigli Regionali siano titolati a decidere come meglio credono, ma c’è una differenza tra una scelta politica e un intervento di salute pubblica. Quest’ultimo richiederebbe (anche) la risposta ad alcune domande che abbiamo posto nell’articolo sul sole 24 ore Sanità, ma che non hanno avuto un riscontro pubblico. Per esempio: Qual è la strategia complessiva? Quali sono gli obiettivi? Quanti sono i bambini che frequentano il nido, e quanti di loro sono vaccinati? Senza questi ultimi dati non è possibile prevedere il potenziale impatto sulle coperture vaccinali nella popolazione e manca il dato pre-intervento per poter misurare l’esito.
In ogni caso i dati ISTAT  indicano che in Italia nel 2013, ultimo anno disponibile, i bambini di età inferiore ai 3 anni che frequentavano il nido erano il 13% (con un intervallo tra regioni 1-26%). Queste cifre indicano come l’impatto dell’obbligo per il nido in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto alquanto limitato (in alcune quasi nullo) nell’aumentare le coperture a livello di popolazione pediatrica.

“Noi abbiamo il dovere di proteggere i bambini che vanno al nido e anche con l’obbligo, se necessario”
E’ vero che l’obbligo dei vaccini per il nido potrebbe avere come ricaduta positiva la tutela della salute di tutti i bambini che lo frequentano. Come accennato sopra, la percentuale che sarebbe protetta è, però, bassa (stando ai dati ISTAT la percentuale più alta di utenti del nido è del 26% in Emilia). Inoltre, la tutela è garantita solo per il tempo di permanenza al nido. Dal momento che in questi mesi molti casi di morbillo si sono verificati negli adulti,  il bimbo o la bimba rimarrebbero esposti al rischio di contagio nei loro ambienti di vita o di cura.

“L’obbligo è più economico”
Potrebbe essere vero. Attuare strategie di educazione e informazione, facilitare l’accesso alle vaccinazioni richiede interventi organizzativi e un importante investimento di risorse economiche e umane. Nel breve periodo i costi associati all’obbligo sono verosimilmente inferiori. Ma, nel medio-lungo termine è così?
Chi guarda con favore all’obbligo per il nido (se non addirittura al ripristino dell’obbligo scolastico tout-court), tende a non vedere o a minimizzare le possibili ricadute negative. Una si è già concretizzata in queste settimane: la polarizzazione del dibattito e la visibilità fornita alle posizioni dei “militanti” anti-vaccini, con il rischio che tra i genitori aumenti la confusione.
Una delle ricadute che temo maggiormente è l’ulteriore riduzione della fiducia nei confronti delle istituzioni e degli operatori sanitari.
Per quanto importanti, i vaccini sono uno degli strumenti preventivi in grado di ridurre il carico di malattia nella popolazione, e gli interventi educativi e formativi possono avere un impatto che va oltre l’aumento delle coperture per alcune vaccinazioni, con ricadute più ampie sullo stato di salute.
Al contrario, una diminuita percezione di affidabilità degli operatori sanitari potrebbe ridurre l’adesione a comportamenti e stili di vita rilevanti per la salute di bambini e adulti.

Non c’è nulla da festeggiare
In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Le opinioni qui esposte sono del tutto personali

Parte II