La leggenda metropolitana del #paracetamolo e vigile attesa

Tra le cose che più mi mandano ai pazzi tra quanto capitato negli ultimi due anni (e che batte di gran lunga l’irritazione per l’obbligo della mascherina all’aperto “a prescindere” e per la caccia ai runner solitari) è il perpetuarsi della leggenda metropolitana del “paracetamolo e vigile attesa”, vale a dire che il Ministero della Salute avrebbe obbligato i medici a trattare i pazienti con COVID-19 non ricoverati in ospedale con il solo paracetamolo. Leggenda recentemente rinfocolata dopo le notizie sull’efficacia (da confermare) dei farmaci antinfiammatori assunti precocemente nel ridurre il rischio di ricovero e di progressione severa in caso di COVID-19.
Questa leggenda metropolitana sarebbe facilmente confutabile, dal momento che esistono documenti consultabili da politici, giornalisti, operatori sanitari e cittadini, ma purtroppo il detto “verba volant, scripta manent” non è più vero dal momento che nemmeno le prove “scritte” sono sufficienti a dimostrare la mancanza di fondamento di alcune teorie. La cosa ancor più disperante è che in questo caso non si tratta di interpretare cifre o rischi che potrebbero non essere facilmente comprensibili, ma di comprendere un testo scritto (e nello specifico il significato di “ad esempio”) .

La prima circolare del Ministero della Salute sul trattamento domiciliare dei pazienti con COVID-19 è del 30/11/2020. Il link dove è possibile scaricare il documento pdf è riportato in questa pagina del sito del Ministero (alla voce Circolare 30 novembre 2020) e il documento è consultabile direttamente da qui.

Il documento completo è di 16 pagine: prima di entrare nel merito della terapia farmacologica fornisce indicazioni per la valutazione del rischio del singolo paziente e per il suo monitoraggio clinico.
Venendo alla gestione farmacologica, le indicazioni fornite nel documento si riferiscono ai casi lievi. Riporto qui quanto riportato a pagina 10:

“In particolare, nei soggetti a domicilio asintomatici o paucisintomatici, sulla base delle informazioni e dei dati attualmente disponibili, si forniscono le seguenti indicazioni di gestione clinica…” Mi sono permesso di sottolineare due concetti non secondari. Il primo è che le indicazioni valgono per soggetti senza sintomi o con sintomi molto lievi, il secondo è che si tratta di “indicazioni”: nel documento non compaiono termini o espressioni che facciano riferimento all’obbligo di seguire quanto riportato.

Quali sono, dunque, le indicazioni riguardanti l’uso dei farmaci? Somministrare trattamenti sintomatici (ad esempio paracetamolo); somministrare corticosteroidi, eparina e antibiotici non a tutti i pazienti indiscriminatamente ma solo in particolari condizioni; non somministrare idrossiclorochina in quanto l’efficacia non è stata dimostrata. Il paracetamolo è citato come esempio di trattamento sintomatico, non come l’unico farmaco utilizzabile.
Alla pagina immediatamente successiva (pagina 11) il documento prosegue chiarendo che:

Segue alle pagine 12-14 la tabella con i farmaci, suddivisi in sintomatici; farmaci che possono essere utilizzati solo in specifiche fasi della malattia (corticosteroidi, eparine); farmaci non raccomandati.

Il colore dello sfondo fornisce visivamente l’indicazione: verde, può essere utilizzato; arancione: utilizzo in casi particolari; rosso: non raccomandato. Il testo presente nella tabella motiva anche il razionale alla base dell’indicazione fornita. Come si può vedere nella tabella oltre al paracetamolo (citato a titolo esemplificativo in precedenza) tra i farmaci sintomatici sono presenti anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, come ibuprofene, aspirina…). Inoltre, la circolare rimanda al giudizio clinico la possibilità di somministrare altri farmaci sintomatici, per esempio gli anti-tosse.

Gli approcci suggeriti nella circolare del 30 novembre sono identificati sulla base delle prove scientifiche allora esistenti e sui farmaci allora disponibili. A distanza di quasi due anni ci sono oggi ulteriori farmaci che possono essere impiegati nei casi lievi con un alto rischio di progressione verso le forme gravi (anticorpi monoclonali, antivirali).

Leggendo il documento dovrebbero essere evidenti alcune conclusioni:

• Le indicazioni non sono vincolanti (non ci sono obblighi o divieti assoluti);
• Le indicazioni fornite riguardano la gestione di casi lievi, asintomatici o paucisintomatici;
• I farmaci sintomatici (tra cui i FANS) sono riportati come trattamento indicato;
• Corticosteroidi, eparine e antibiotici erano tra i farmaci utilizzabili in situazioni particolari.

I farmaci considerati come non raccomandati nella circolare del 30 novembre lo sono ancora oggi (non raccomandati) e le indicazioni del Ministero non hanno privato i pazienti dalla possibilità di ricevere trattamenti di provata efficacia.

Riporto qui sotto i link ad altre linee guida di trattamento, in cui è possibile verificare come le indicazioni del 2020, fatta eccezione di farmaci allora non disponibili, siano condivise da altre nazioni e ancora attuali: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/tables/management-of-nonhospitalized-adults-summary/
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.4
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

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I monoclonali dei miracoli e le domande inevase

È che mi è venuta voglia di dire anch’io la mia sugli anticorpi monoclonali (come dice Cinzia, non sei nessuno se non parli di monoclonali). Già altri hanno analizzato le prove scientifiche disponibili e rimando alla lettura di quanto pubblicato, per esempio, su Quotidiano Sanità, Senti chi parla, Valigia Blu, il Manifesto (ma molti altri ne hanno scritto o discusso).

Per i miei pensierini da quattro soldi, vorrei partire dai dati di un nuovo studio, fase successiva di uno precedente da poco pubblicato, che valuta l’efficacia dell’associazione bamlanivimab+etesevimab in pazienti con sintomi lievi e moderati di COVID-19 e che per numerosità del campione ed esiti appare quello al momento più rilevante. Questi risultati non sono ancora stati presentati in una pubblicazione scientifica, ma solo riportati in un comunicato stampa dell’azienda Eli Lilly (del 26 gennaio 2021) e nel comunicato della Food and Drug Administration (FDA) sull’autorizzazione all’uso in emergenza (9 febbraio 2021). Sottolineare il fatto che non siano ancora parte di una pubblicazione non è una fisima inutile, ma significa che non è possibile conoscere i dettagli dello studio, le caratteristiche di chi ha partecipato e valutare quanto i dati siano solidi e generalizzabili ad altri contesti.
Nella fase 3 dello studio Blaze-1, 518 partecipanti hanno ricevuto i due anticorpi monoclonali, 517 il placebo.
I pazienti che hanno avuto un aggravamento che ha richiesto il ricovero e/o che sono morti nei due gruppi sono stati rispettivamente 11 (2%) e 36 (7%).
Prima considerazione: 481 persone che hanno ricevuto il placebo non hanno avuto una progressione verso una forma grave. Se un giornalista fosse andato a intervistarle, molto probabilmente ne avrebbe trovato decine migliorate dopo l’infusione di soluzione fisiologica e disponibili a magnificarne l’efficacia.
Nel gruppo che ha ricevuto il placebo 10 (2%) persone sono morte, nessuna in quello trattato con i monoclonali. È una bella e importante notizia e infatti non sono mancati i commentatori che si sono affrettati a sottolineare come la riduzione della mortalità sia addirittura del 100%. Come suona bene, 100 percento. Detto in altro modo, però, somministrando i monoclonali a 100 persone si potrebbero evitare 2 morti (oppure 1 o 3, dal momento che la stima ha un margine di incertezza). È in ogni caso ancora un risultato importante, anche se sarebbe utile conoscere qualche dato in più sulle caratteristiche delle 10 persone decedute. Ma cosa potrebbe accadere passando dalle condizioni ideali di uno studio clinico a quelle reali della pratica quotidiana?

A mio parere è questo il punto che andrebbe attentamente valutato. Il numero di persone che hanno i criteri di aumentato rischio di aggravamento per ricevere una terapia con monoclonali non è proprio esiguo e verosimilmente la maggior parte di chi avrebbe le caratteristiche per essere trattato non riceverà comunque la terapia.
In mancanza di criteri per identificare meglio chi sono i soggetti con la probabilità più alta di aggravarsi (i soggetti immunodepressi? i diabetici? gli obesi?…), il rischio di somministrare gli anticorpi ai 481 di cui sopra che non avrebbero avuto comunque problemi non è trascurabile. E se tutti i pazienti trattati avranno avuto un esito positivo ci sarà chi potrà affermare: Avete visto? Funzionano!

Ci sono, inoltre, altri aspetti ancora da chiarire. Nel protocollo dello studio Blaze-1, uno dei criteri di inclusione è aver avuto la diagnosi di COVID-19 tramite test molecolare (tampone) non più di 3 giorni prima. Non sono disponibili i dati per la fase 3, ma in quella precedente la mediana del tempo trascorso dalla comparsa dei sintomi al momento dell’infusione era di 4 giorni. Non ci sono dati solidi su quale sia la finestra ideale per la somministrazione degli anticorpi, ma se l’efficacia è maggiore nei primi giorni dopo l’esordio significa che nel mondo reale il potenziale beneficio dipenderà da quanto è efficiente il sistema di test a livello territoriale. In contesti con alta incidenza di infezione e ritardi nell’effettuazione del tampone e nella comunicazione dell’esito molti pazienti ad alto rischio potrebbero ricevere la terapia dopo 6-7 giorni dalla comparsa dei primi sintomi. Quale potrà essere il beneficio in questo caso?

Un’altra domanda che attende risposta è a chi spetterà prescrivere i monoclonali. Non ho ancora trovato indicazioni (toccherà all’Agenzia Italiana del Farmaco o alle regioni definirle?) , ma presumo che potrebbe essere affidata a specialisti o a centri di riferimento. Ma quanti dei pazienti con sintomi lievi e moderati di COVID-19 non ricoverati in ospedale vengono oggi visitati da uno specialista in malattie infettive? Questo significa prevedere, prima ancora del momento della somministrazione degli anticorpi, percorsi che non sono quelli abituali. Il medico curante effettua una prima valutazione e invia il paziente al centro che confermerà se questi può ricevere la terapia? Con quali procedure e tempistiche? Il medico di medicina generale prescriverà direttamente il trattamento da effettuare presso un centro/ambulatorio dedicato?

Infine, la complessità organizzativa per la somministrazione non è trascurabile. Sono necessari un contesto e un equipe dedicati, dal momento che dovranno accogliere soggetti con COVID-19 potenzialmente contagiosi. Questo significa che devono essere previste risorse da destinare a questo, vale a dire infermieri e medici che per alcune ore si occuperanno della somministrazione della terapia e del monitoraggio invece di essere di supporto per altre attività assistenziali e di cura.

In conclusione, a mio modesto parere gli anticorpi monoclonali rappresentano un promettente approccio terapeutico. Le prove scientifiche sono però ancora limitate e ci sono questioni aperte sugli aspetti clinici e organizzativi che devono essere chiarite. L’impressione è che sarà una terapia per pochi, con il rischio che le disuguaglianze esistenti faranno sì che questi pochi non siano nemmeno quelli che più ne hanno bisogno.

P.S.: Domanda fuori sacco… l’associazione bamlanivimab+etesevimab (quella che potrebbe ridurre la mortalità) è già disponibile? Se no, quando lo sarà e in quale dosaggio (quello utilizzato nello studio Blaze-4 o quella autorizzata per l’uso in emergenza dalla FDA che prevede dosaggi inferiori)?

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Nonna svegliati, è l’ora del vaccino!

Sottotitolo: soluzioni semplicistiche a problemi complessi offresi

Prima che arrivassero i vaccini, il problema era rappresentato dalle persone che non avevano ancora manifestato l’intenzione di vaccinarsi ed era tutto un fiorire di ipotesi su come “incentivare” le persone ad aderire alla vaccinazione: obbligo, minaccia di licenziamento, patentino vaccinale…
Poi la campagna vaccinale è finalmente iniziata ed ecco che ci si è iniziati a rendere conto che la vera sfida è garantire nel minor tempo possibile la vaccinazione alle persone che sono disponibili a farla.
L’attesa (irrealistica) era che una volta giunta a destinazione la prima fornitura, in pochi giorni le dosi consegnate sarebbero state subito utilizzate, trasformandosi in altrettante persone vaccinate. Così non è stato, pur con differenze tra contesti regionali nell’approccio e nell’efficienza. Probabilmente l’enfasi posta a livello mediatico sull’arrivo delle prime dosi del vaccino di Pfizer/BioNTech e sull’inizio della campagna vaccinale ha contribuito ad alimentare queste attese.
Di fronte alla lentezza con cui si è partiti, ecco che sui social (quanto meno su twitter, quello che frequento maggiormente) è stata identificata la soluzione: vaccinare 24 ore su 24, o #vaccinareh24, l’hashtag della campagna lanciata e che ha coinvolto pure persone di cui ho una certa stima.

Per quanto possa essere una provocazione o un’iperbole, come l’ha definita qualcuno, in my humble opinion è una soluzione semplicistica che non coglie la complessità del problema. Anzi, rischia di distogliere l’attenzione dagli aspetti che come cittadini dovremmo considerare e di cui dovremmo monitorare l’attuazione.
Questa campagna vaccinale rappresenta per molti aspetti una sfida unica e comporta un’organizzazione complessa che necessita di essere messa in atto, rodata e migliorata strada facendo nella pratica. E arriva dopo anni in cui sono stati depotenziati (per usare un eufemismo) i servizi che nei territori si occupano di prevenzione delle malattie infettive e di vaccinazioni. Sarà una campagna lunga, che richiederà tempo ed è assurdo pensare di poterne valutare l’efficienza a pochi giorni dalla partenza. Ritengo che sia corretto attendere le prossime settimane per una valutazione obiettiva.
In ogni caso, le dosi disponibili di vaccini sono uno dei principali fattori limitanti. Occorre considerare che da gennaio a (molto verosimilmente) maggio le vaccinazioni saranno riservate a operatori sanitari, personale e ospiti delle RSA, anziani e soggetti con patologie croniche, personale scolastico, lavoratori essenziali. In attesa di informazioni sui tempi di approvazione del vaccino AstraZeneca/università di Oxford (difficilmente avverrà prima della fine di gennaio), le dosi che dovrebbero essere disponibili potrebbero consentire la vaccinazione entro la fine di aprile di 6 milioni di soggetti. Non sarebbero, quindi, sufficienti per coprire queste categorie (sarebbero sufficienti per 1/4 del campione). Anche ipotizzando, come deciso nel Regno Unito in contrasto con il protocollo degli studi sperimentali, di ritardare la seconda dose, non sarebbero comunque sufficienti e coprirebbero metà di questa popolazione target.

Estendere l’orario delle vaccinazioni alle 24 ore significa avere a disposizione il personale che possa preparare i vaccini e somministrarli, che oggi non c’è. Vuol dire identificare luoghi e strutture dove poterle effettuare e approntare la logistica necessaria per poterlo fare. Concentrare le energie per attuare questo tipo di proposta molto probabilmente avrebbe come ricaduta sottrarre risorse umane ed economiche da altri servizi.

Nel frattempo, a mio parere, sono altri i problemi che dovrebbero essere affrontati.
Il primo è avviare una campagna di comunicazione e informazione rivolta ai cittadini sulla vaccinazione contro COVID-19 e identificare figure professionali e modalità per poter accogliere domande e dubbi delle persone e fornire loro risposte. Le iniziative istituzionali (per esempio quelle dell’Agenzia Italiana del Farmaco, dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della Salute) sono molto importanti e meritevoli, ma da sole non sufficienti.
Si è passati improvvisamente dal temere una bassa adesione al premere per una maggior rapidità nelle vaccinazioni, ma non è che il primo problema sia risolto. Ci sono persone che nutrono dubbi e timori nei confronti di vaccini nuovi, che impiegano un approccio per molti non molto ben comprensibile e non è pensabile che magicamente la gente corra a vaccinarsi per il solo fatto che è possibile farlo.
Un altro aspetto ha a che vedere con quello che gli esperti di politiche vaccinali chiamano “convenience“, la cui traduzione italiana (convenienza) non rende pienamente il concetto. Per favorire il più possibile l’adesione alla vaccinazione è necessario, tra le altre cose, rendere il più possibile agevole e semplice l’accesso al vaccino. In parte, significa che dovrebbe essere chi vaccina a recarsi (o avvicinarsi il più possibile) da chi deve essere vaccinato e non viceversa. Estendere gli orari o i giorni in cui è possibile vaccinarsi può andare incontro alle esigenze delle persone, soprattutto di chi lavora, ma più che sullo slogan “vaccinare 24 ore su 24”, l’accento dovrebbe essere posto sull’aumentare e diffondere capillarmente i luoghi in cui è possibile effettuare la vaccinazione. Anzi, in un periodo di risorse limitate, il primo (vaccinareh24) rischia di confliggere con il secondo (garantire più luoghi e occasioni per la vaccinazione).
Un terzo aspetto che credo sia da rimarcare come cittadini è la trasparenza: sulle coperture vaccinali (e non solo aggregate a livello regionale), ma anche sui dati di efficacia sul campo e sulle informazioni sulle reazioni avverse raccolte nel corso della campagna vaccinale.

A mio parere, infine, il miglior commento alla proposta di vaccinazione h24 l’ha fornito su Twitter Andrea Capocci (ben prima che l’hashtag diventasse di moda):

Nei prossimi mesi la maggior parte delle persone a cui sarà offerto il vaccino sono anziane, che rappresentano anche i soggetti da proteggere maggiormente. Sicuri che il modo migliore per velocizzare le vaccinazioni sia farlo anche di notte? O non è forse preferibile che gli anziani possano vaccinarsi il più possibile vicino alla propria abitazione? Certo, sarebbe rivoluzionario se potessero addirittura riceverlo a casa. Se devo scegliere tra le due “provocazioni”, preferisco la seconda. Ma anche per quanto mi riguarda, quando sarà il mio turno, non troverei poi così conveniente vaccinarmi nel pieno della notte. Preferirei farlo alla luce del giorno, ma in un luogo comodo da raggiungere e in un momento compatibile con l’orario di lavoro.

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Vaccini e COVID-19: se fossero le domande – e non le risposte – a essere sbagliate?

Di fronte al polemicone di fine settimana, il polverone mediatico sollevato dalla risposta fornita dal professor Andrea Crisanti alla domanda sull’intenzione di fare il primo vaccino a gennaio, mi è tornato alla mente un vecchio spot pubblicitario di una nota marca di detersivo, quello in cui Paolo Ferrari cercava di convincere le persone ad abbandonare il detersivo famoso per due fustini anonimi avvolti da un foglio di carta bianca. Il “primo vaccino di gennaio” mi ricorda tanto quei fustini ignoti.
A mio parere chi si occupa di ricerca scientifica, abituato a condividere i risultati attraverso le pubblicazioni e a leggere e valutare quelle dei colleghi, non può che sottolineare come la condivisione delle conoscenze non può basarsi sui comunicati stampa aziendali ed è corretto evidenziare come in questo momento la domanda “se lo farebbe il primo vaccino a gennaio” non può avere risposta. Se non “Di che cosa stiamo parlando?” oppure “Non so”, che rimanda appunto alla mancanza di conoscenza.

La domanda presuppone, per esempio, che l’agenzia europea dei medicinali e quella americana autorizzino a breve l’uso dei vaccini. Molto probabilmente sarà così, ma possiamo esserne certi? Se così fosse, a quale dei tre vaccini, che verosimilmente saranno valutati nelle prossime settimane dalle agenzie regolatorie, si fa riferimento? Quali sono gli effetti indesiderati che potrebbero verificarsi e con quale frequenza? Qual è l’efficacia? Per quanto durerà la protezione?…

La campagna vaccinale rappresenterà una sfida senza precedenti, richiederà tempo e risorse e dovrà essere necessariamente intrapresa senza disporre di conoscenze approfondite sull’efficacia nella pratica dei vaccini. Questo avviene abitualmente per i vaccini e, in generale, per i farmaci, nel momento in cui vengono commercializzati. Ma le condizioni di urgenza rappresentate dall’epidemia di COVID-19 fanno sì che il divario tra quanto osservato nel corso degli studi clinici e quanto avviene “sul campo” possa essere maggiore e meno prevedibile.
In tempo eccezionali, è ancor più essenziale il coinvolgimento della comunità. Molti esperti delle politiche vaccinali ritengono che la trasparenza e la comunicazione rappresentino due fattori fondamentali per consolidare un rapporto di fiducia tra istituzioni, operatori sanitari e cittadini e ridurre l’esitazione vaccinale.
Essere riusciti in una decina di mesi ad avere alcuni vaccini in corso di approvazione è una cosa inattesa e straordinaria, a mio parere positiva.
Ma questa eccezionalità può generare dubbi e timori in alcune persone, che potrebbero non comprendere come sia stato possibile accorciare i tempi rispetto a quelli abitualmente necessari. Inoltre, l’utilizzo di approcci innovativi potrebbe aumentare le paure. E’ quindi importante che i dubbi e i timori trovino ascolto, comprensione e risposte e che non vengano liquidati sbrigativamente come attitudine no-vax.

Si può criticare il fatto che la risposta del professor Crisanti potesse essere mal interpretata, ma ben venga il “Senza dati no”. E’ comunicare alle persone che non viene chiesta loro un’adesione fideistica e cieca alle vaccinazioni, “a prescindere”, ma che è la conoscenza che deve guidare le decisioni. Il modo migliore per contrastare la propaganda no-vax è accrescere la consapevolezza, considerare le persone come cittadini sovrani, non come sudditi. Non si chiede o pretende che tutti siano in grado di valutare il disegno e i risultati di uno studio clinico, ma che ciascuno possa avere a disposizione le informazioni per comprendere quali sono i rischi della vaccinazione, quali i benefici e qual è il grado di certezza delle conoscenze attuali. In ogni caso, dati trasparenti e accessibili alla comunità scientifica rappresenterebbero una garanzia per tutti e un’opportunità perché, in tempi di emergenza e di incertezza, il contributo di più ricercatori possa aumentare le conoscenze disponibili.

Si dà eccessiva enfasi alle percentuali (vere o presunte) di esitanti, ma verosimilmente per alcuni mesi la disponibilità di vaccini sarà minore del numero di persone che vorrebbero potersi vaccinare. I “perché a me no?” potrebbero essere più numerosi degli “Io no!”. Sarà importante comunicare e rendere trasparenti le priorità, i criteri alla base delle scelte, le modalità organizzative, le attività di monitoraggio e garantire l’equità di accesso.

Infine, considerando le conoscenze limitate sull’efficacia, sulla durata della protezione offerta dai vaccini e sulla capacità di ridurre la trasmissione del virus, difficilmente i vaccini nel breve periodo saranno la bacchetta magica in grado di interrompere l’epidemia. Occorre evitare di alimentare false speranze con il rischio che vengano abbandonate troppo sbrigativamente le norme di comportamento oggi in atto.

Immagine iniziale: A very foggy day. Extreme weather on Obudu plateau, Obalinku, Cross River state. Di Adedotun Oluwatosin Ajibade. Wikimedia Commons.

Le opinioni sono espresse a titolo esclusivamente personale.

Obbligo di mascherina all’aperto, aridaje

Aumentano i contagi, si va verso l’obbligo della mascherina anche all’aperto. Questo è il tono di molti titoli visti in questi giorni.

Le mie personalissime opinioni riguardo alla scarsa o limitata utilità delle mascherine all’aperto le ho già espresse in precedenza (per esempio qui). Mi permetto di aggiungere alcune ulteriori riflessioni sul perché il provvedimento già deliberato da alcune regioni e che sta per essere adottato a livello nazionale ha verosimilmente un’efficacia scarsa o assente sul controllo dell’epidemia e qualche potenziale ricaduta negativa.

Il rischio di contagio all’aria aperta è di molto inferiore a quello che si verifica all’interno di luoghi chiusi ed è prevalentemente limitato a luoghi affollati in cui non è possibile mantenere le distanze e si parla, canta, grida.

Gli interventi di prevenzione e a tutela della salute pubblica dovrebbero essere caratterizzati da proporzionalità e razionalità e, per quanto possibile, condivisi con la popolazione, nonché sostenibili. Obbligare a indossare la mascherina quando si è da soli, per esempio durante una passeggiata, oltre a non avere alcun impatto in termini di riduzione del rischio e del numero dei contagi, rischia di renderla invisa anche a chi negazionista non è e già la indossa quando necessario. E’ una misura coercitiva senza un razionale convincente. Non solo, l’introduzione dell’obbligo all’aperto dovrebbe semmai seguire altri interventi potenzialmente più efficaci nel diminuire i contatti sociali a rischio, non precederli. Al contrario, alcune ricostruzioni giornalistiche danno come questa come unica misura già decisa, mentre su altre la valutazione è in corso.

Il modo in cui è stata (volutamente?) comunicata questa possibile decisione lascia intendere che sia una misura che si rende necessaria a fronte dell’aumento dei contagi. Vale a dire, la colpa dell’aumento dei contagi è il non utilizzo della mascherina all’aperto: abbiamo comportamenti indisciplinati quando siamo all’aria aperta, mentre ci comportiamo prudentemente nei negozi, al bar e al ristorante, sui mezzi pubblici, sul posto di lavoro, in casa.
Quali sono le prove che sia davvero così? Ci sono dati che indicano come i contagi avvengono principalmente per colpa di assembramenti all’esterno? Quanti si sono contagiati facendo una passeggiata, portando a spasso il cane, camminando per strada per raggiungere il proprio posto di lavoro o l’abitazione? Io mi sento più sicuro quando cammino da solo, che seduto al tavolo di un ristorante. Eppure, sembrerebbe che mi stia sbagliando.

In questi giorni ho letto svariate motivazioni addotte dai pasdaran della mascherina a sostegno della tesi dell’obbligo all’aperto, nessuna convincente. Tipo: è più facile, perché così non devi continuare a toglierla e metterla quando incroci altre persone. Ma incrociare persone mentre si cammina per la strada comporta un rischio di contagio estremamente basso e di per sé non ci sarebbe bisogno di mettere e togliere la mascherina. Oppure: serve come allenamento, per “abituarsi”.
O ancora, è necessario perché arriva la stagione fredda. Semmai sarebbe vero il contrario: la stagione fredda riduce la probabilità che ci siano capannelli all’aperto (e di conseguenza il peso dell’obbligo finirebbe con il gravare quasi esclusivamente su chi non si assembra).
Infine: “che problema c’è?” Il fatto che la mascherina comporta solo piccoli e sopportabili fastidi, non significa che sia giusto imporla in ogni dove. Alla stessa stregua, utilizzando un paragone a mio parere abusato e poco pertinente, dovremmo ritenere normale multare una persona perché in un auto parcheggiata e con il motore spento non indossa la cintura di sicurezza. Oltre a quelli già accennati sopra, il fatto che mi irrita particolarmente è questa logica (italiana?) del colpirne 100 per educarne 20 o 30. Non solo, considerando quanto accaduto nei mesi scorsi, non mi stupirei se a essere sanzionati (con multe da 400 a 1.000 euro… più di quanto previsto per chi passa con un semaforo rosso, paragonabile alla sanzione per un eccesso di velocità oltre i 40 km/h) dovessero più facilmente essere i camminatori solitari che non le persone ammassate. Per affrontare un’emergenza quale l’attuale epidemia di Covid-19, sarebbe necessario un coinvolgimento dei cittadini, comunicando in modo trasparente e aumentando la loro consapevolezza. Coercizioni poco sensate confliggono con questa necessità.

L’obbligo della mascherina all’aperto “a prescindere” rischia di essere un provvedimento di facciata per celare la difficoltà o l’impossibilità di assumere altre decisioni. Le norme previste sono applicate in tutti i locali pubblici? In tutti i luoghi di lavoro? Sui mezzi pubblici è possibile mantenere le distanze? Stando ai dati diffusi dal Ministero della Salute, nell’ultima settimana di settembre il 76% dei focolai erano in ambito familiare, il 7% in ambito lavorativo. E dunque, la priorità è coprire naso e bocca per strada?

Foto iniziale: Puffin (Pulcinella di mare), Latrjabarg, Islanda. Agosto 2019

P.S. Nel Decreto Legge del 7 ottobre il Consiglio dei Ministri ha declinato l’obbligo in modo differente rispetto a quanto prospettato dalle precedenti notizie giornalistiche (e dichiarazioni): l’utilizzo della mascherina è obbligatorio se non è possibile l’isolamento continuativo da persone non conviventi. In alcune regioni vige, comunque, l’obbligo “a prescindere”.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Quelli che si riprongono. Godot e il dibattito sull’obbligo del vaccino anticovid.

Tra le querelle (quasi) ferragostane in tendenza sui social network vi è quella sull’obbligo del vaccino contro il SARS-CoV-2, con tanto di grandi opinionisti schierati a spada tratta a favore dell’obbligatorietà.
Siamo in pieno teatro dell’assurdo: un dibattito su un vaccino che ancora non c’è (e non sappiamo quando ci sarà). Potrebbe essere facilmente liquidata come l’ennesima boutade a fini elettorali.
Il rischio, però, è che questo dibattito surreale finisca con l’accrescere ancora di più dubbi e perplessità in persone già scettiche o confuse. Le possibili ricadute riguardano, anche, il rapporto di fiducia con le istituzioni politiche e sanitarie e potrebbe ridurre l’adesione alle norme di comportamento utili per ridurre la diffusione del virus.

Vale la pena, allora, ribadire alcuni punti intorno alla questione dell’obbligatorietà:

1. Non è vero che “la scienza lo vole”. La scienza (semmai esistesse in quanto tale) non chiede e non impone. Più volte in post precedenti (cito questo a titolo puramente esemplificativo) ho evidenziato come non ci siano solide prove scientifiche a supporto dell’efficacia dell’obbligatorietà. Ci sono esperti in politiche vaccinali a favore dell’obbligo per alcuni vaccini, altri che ne sottolineano i limiti e i rischi.
   L’obbligatorietà è una scelta che ha a che fare con le strategie e le politiche di salute pubblica, non un dogma.
   Di conseguenza chi esprime perplessità su questa scelta non è “contro la scienza”.
2. Non esiste il “vaccino” a prescindere: esistono vaccini che hanno differenti efficacia, frequenza e tipo di effetti indesiderati, schema di somministrazione… Alcuni dei vaccini oggi disponibili hanno un’efficacia tutt’altro che ottimale. Altri non sono in grado di garantire un’immunità di gruppo.
3. Non sappiamo se uno tra i 28 vaccini contro il virus SARS-CoV-2 in corso di sperimentazione nell’uomo (dato aggiornato al 10 agosto 2020), e in particolare uno dei 6 nelle fasi più avanzate, risulterà sufficientemente sicuro ed efficace da essere approvato per l’uso nella popolazione generale (certo, Putin ha dichiarato che un vaccino russo è stato registrato e verrà presto somministrato…. ma sono state saltate alcuni fasi di studio e non sono disponibili dati per valutare la sua efficacia e sicurezza).
   Non sappiamo se e non sappiamo quale o quali vaccini saranno autorizzati e quali saranno le loro caratteristiche. Quale sarà l’efficacia? Quante dosi dovranno essere somministrate? Saranno necessari dei richiami? Quali saranno gli effetti indesiderati? Quale sarà la durata della protezione conferita dal vaccino? E quale sarà la situazione epidemiologica nel momento in cui il vaccino sarà disponibile? Il vaccino “anticovid” sarà più simile a quello contro il vaiolo o all’antinfluenzale? Qualsiasi valutazione sull’obbligatorietà non può prescindere da queste conoscenze.
4. Non sappiamo quando saranno disponibili dosi di vaccino sufficienti per iniziare a vaccinare e a quali fasce di popolazione verrà offerto il vaccino. Verosimilmente si partirà dagli operatori sanitari. E successivamente?
   A mio modesto parere, una volta disponibile il vaccino il problema non sarà rappresentato da chi non vorrà vaccinarsi, ma da chi non potrà vaccinarsi subito, pur volendo farlo, perché il numero di dosi sarà limitato.
5. Non corrisponde al vero la diceria che molte persone non vogliono vaccinarsi contro Covid-19 (ancor meno “la maggioranza”). Un’indagine condotta in Italia ha stimato nel 59% le persone propense a vaccinarsi, con un 26% che non ha ancora deciso e un 15% poco o per nulla intenzionato. Qui l’approfondimento. C’è un ipotetico bacino pari all’85% della popolazione non contrario a priori alla vaccinazione. Disponendo di un vaccino con un’efficacia elevata e che conferisca una protezione di lunga durata questa è (teoricamente) una quota di popolazione più che sufficiente per impedire al virus di diffondersi.
6. Ammettendo che non si possa fare altro che percorre la strada dell’obbligo, come verrà declinato e applicato in concreto? Non solo in termini di quali sanzioni verranno erogate, ma anche di chi sarà deputato a effettuare i controlli e chi/come dovrà applicare le sanzioni (e dell’impatto di tutto ciò in termini di risorse umane, organizzative ed economiche). Sarà un obbligo che varrà per tutti o solo per alcune fasce di età o gruppi? Mi aspetto che chi attiva una raccolta di firme dichiari per trasparenza e correttezza anche come a suo parere dovrebbe attuarsi l’obbligatorietà che richiede.
7. Con un vaccino con effetti collaterali seri e/o con un’efficacia non elevata l’obbligo rischia di trasformarsi in un boomerang particolarmente pericoloso. Cosa succederà in caso di casi di gravi effetti indesiderati o se persone vaccinate dovessero finire in rianimazione con infezione COVID-19? E in ogni caso, l’obbligo non è una strategia a rischio zero.
8. Il dibattito surreale sull’obbligo per il vaccino che ancora non c’è rischia di distogliere nuovamente l’attenzione dal problema dei servizi vaccinali depotenziati e con risorse umane ed economiche insufficienti. E su come facilitare l’adesione alla vaccinazione e garantire l’accesso a tutti.

Ancora una volta le politiche vaccinali diventano, purtroppo, un terreno di scontro a fini elettorali (con esiti dubbi, almeno a mio parere). Ancora una volta volutamente si ignora la necessità di creare fiducia, di coinvolgere i cittadini, di attuare interventi di comunicazione e informazione.

Lettura consigliata:

Che senso ha fare polemica sull’obbligo di un vaccino che non c’è? Giancarlo Sturloni, Wired, 12 agosto 2020

Foto: Waiting for Godot, text by Samuel Beckett, staging by Otomar Krejca. Avignon Festival, 1978. Rufus (Estragon) and Georges Wilson (Vladimir) / photographs by Fernand Michaud. Gallica Digital Library.

Le opinioni sono espresse a titolo puramente personale

Incroci pericolosi (ovvero, sulla medicina del non si sa mai)

Quindici minuti, vale a dire 900 secondi. E’ la soglia comunemente utilizzata per discriminare se un contatto ravvicinato (distanza inferiore a 2 metri) è ad alto o basso rischio di contagio.

Camminando a un passo non proprio sostenuto, si può impiegare 1 secondo per percorrere una distanza pari a un metro. Questo significa che se due persone camminano una verso l’altra si troveranno a una distanza inferiore a due metri (con rischio potenziale di contagio) per un periodo di tempo di circa 2 secondi. Quattro secondi nel caso in cui una delle due sia ferma. In ogni caso, anche raddoppiando il tempo si tratterebbe di meno dell’1% della soglia di rischio.

Pur trattandosi di un criterio arbitrario utilizzato per ragioni pratiche, minore è il tempo di esposizione e più basso è il rischio, ancora di più all’aria aperta. E nella maggior parte delle attività quotidiane trascorse all’aperto ci si trova necessariamente (senza volerlo e senza poterne fare a meno) a una distanza inferiore a 2 metri per un tempo estremamente breve.

Se c’è una cosa che mi “manda ai matti” è l’obbligo della mascherina all’aria aperta (in vigore ancora oggi e molto probabilmente fino a metà luglio in Lombardia). Mi irrita perché è una misura che non ha alcun razionale. Quanti contagi sono avvenuti all’aperto? Quanti potrebbero essere evitati?

Le prove scientifiche sull’efficacia dell’uso universale mascherine nel ridurre la diffusione dei virus respiratori non sono solide, ma questo sarebbe anche un aspetto poco rilevante. Come norma di buon senso può essere accettabile raccomandarne l’uso in ambienti chiusi e potenzialmente affollati (per esempio mezzi pubblici, negozi) come fatto dalle istituzioni sanitarie nazionali e internazionali. I dati finora disponibili di valutazione dell’efficacia delle mascherine riguardano prevalentemente l’ambiente ospedaliero e domestico ed è una forzatura enorme riferirsi alle evidenze per motivare provvedimenti che con le evidenze non hanno niente a che spartire.
E’ la logica del “non si sa mai”: si cerca di evitare rischi con una probabilità alquanto bassa di verificarsi, mentre i contesti a rischio di contagio sono altri (come raccontano anche le cronache molto recenti).

La mia esperienza del tutto aneddotica non fa sicuramente testo (vivendo in un paese e lavorando in quel di Bovisa a Milano, per di più dal lato meno frequentato), ma da quando ho ripreso le abitudini precedenti al “lockdown”, vale a dire da un mese, senza timore di esagerare credo che sommando tutte le volte in cui durante gli spostamenti quotidiani per lavoro o per diletto ho incrociato all’aperto altre persone (indossando quasi sempre la mascherina), senza riuscire a mantenere la distanza fisica dei 2 metri, non raggiungo i 15 minuti.
Ieri nel tardo pomeriggio sono uscito per una passeggiata nei boschi durata 50 minuti, portando con me la mascherina (non l’ho indossata equiparando la passeggiata su un sentiero con saliscendi come attività motoria intensa): nel mio percorso ho incrociato quattro persone. In un solo caso per pochi secondi la distanza è stata inferiore ai fatidici due metri, mentre mi sono intrattenuto a parlare con un amico per qualche minuto mantenendo sempre il distanziamento.
Che senso ha l’obbligo universale e indiscriminato?  Se non a fornire la falsa impressione che il rischio di contagiarmi è lo stesso, che mi trovi da solo su un sentiero di un bosco o in un locale affollato? Se non a continuare ad addossare le responsabilità sulle spalle dei cittadini?

Le opinioni riportate sono del tutto personali

Foto: The Crossroads, Clarksdale, Mississippi di Joe Mazzola (by Flickr).
Un famoso incrocio “pericoloso”

Il beneficio del dubbio

 

Ieri (sabato 20 giugno) sono stati resi noti i risultati di un’indagine campionaria promossa da EngageMinds Hub dell’Università Cattolica sulla propensione a vaccinarsi contro la COVID-19. L’indagine è stata svolta su un campione di 1000 persone rappresentativo della popolazione italiana tra l’11 e il 18 maggio (a due mesi dall’inizio dei primi studi condotti nell’uomo sui candidati vaccini e prima che fossero pubblicati dati su sicurezza ed efficacia dei vaccini in studio).

La sintesi sui risultati è stata presentata dai media (si veda per esempio questo articolo) con titoli del tipo

Vaccino Covid. Sondaggio shock della Cattolica: “Quasi 1 italiano su 2 dice che non si vaccinerà”

Oppure:

Coronavirus, il 41% degli italiani pensa di non vaccinarsi

Sui social media fioccano i commenti indignati, il cui contenuto medio è che siamo un popolo ignorante, per dirla in modo eufemistico. E che chi non ha risposto (un mese fa) che si vaccinerà non dovrebbe essere intubato o ricoverato in terapia intensiva in caso di COVID-19.

La narrazione dei giornali (stando a quanto riportato negli articoli) non corrisponde, però, alla realtà dei fatti. Il 59% degli intervistati ha definito come abbastanza o molto  probabile la scelta di vaccinarsi, il 15% come per niente o poco probabile, e il 26% come “né poco né molto probabile”.

Quest’ultima risposta potrebbe essere traducibile in “non so, non ho ancora deciso”. Una risposta fisiologica, considerando che a oggi non sappiamo ancora se ci sarà un vaccino sicuro ed efficace e quale sarà tra quelli attualmente oggetto di studio. Non solo, ma al momento l’unica pubblicazione riguarda uno studio di fase 1 (la prima delle fasi di sperimentazioni nell’uomo) condotto in 108 volontari sani in Cina (pubblicazione non ancora disponibile al momento del sondaggio).

Un italiano su quattro potrebbe decidere sulla base dei dati disponibili sul vaccino. Eppure nella narrazione dominante la risposta “non so” è stata tradotta come “non intende vaccinarsi”. Invece di porre l’accento sul 59% degli italiani con una propensione a vaccinarsi anche senza che un vaccino sia ancora all’orizzonte, ecco che la notizia diventa che 4 su 10 non si vaccineranno. Ma chi ve l’ha detto?

Negli articoli che ho avuto modo di leggere non erano riportate le domande poste agli intervistati. Ma ho qualche perplessità su un sondaggio svolto senza sapere nulla del vaccino.
Questo sarebbero potute essere alcune delle mie risposte… le domande invece le ho ipotizzate (I=ipotetico intervistatore, A=Antonio):

I: Quando sarà disponibile un vaccino contro la COVID-19, come definirebbe la sua probabilità di vaccinarsi…
A: Sì ma… quale vaccino?
I: Il vaccino
A: Che effetti indesiderati potrei avere? Febbre? Malessere?
I: Può darsi.
A. Qual è la sua efficacia? Quanto dura la protezione?
I: Sarà efficace. Quindi, cosa risponde?
A: Quante dosi dovrò fare? Dovrò fare dei richiami ogni anno?
I: Non so, si vedrà… Allora qual è la sua risposta?
…

Non voglio essere poco rispettoso nel valutare il lavoro di altri ricercatori, vorrei solo sottolineare come ci sono delle valutazioni che alcuni effettuano prima di prendere delle decisioni. Ha a che fare con la consapevolezza (awareness) che a mio parere, e fortunatamente non solo mio, è essenziale nelle scelte che hanno a che fare con la salute (e non solo con la salute).

Dare dell’imbecille (come spesso avvenuto sui social) a qualcuno solo perché chiede di decidere sulla base di dati oggi non disponibili è oltraggioso. E finisce con il fare il gioco dei no-vax.

Molto probabilmente quel 26% che non si è espresso può essere convinto da un vaccino sicuro e con una buona efficacia.
Più preoccupante è il 15% che ritiene per nulla o poco probabile la scelta di vaccinarsi. E’ necessaria una riflessione su questo dato e comprendere le ragioni di questa valutazione. Anche in questo caso ritenere solo che si tratti di ignoranza o stupidità rischia di essere un errore. Come anche ritenere che sia sufficiente imporre l’obbligo per risolvere la situazione.

 

Immagine tratta da flickr: “Doubt”, Beshef

Le opinioni riportate sono espresse a titolo puramente personale

Cose che vorrei nella fase 2. Episodio 1

Sono tante le cose che vorrei dalla fase 2. Inizio a elencarne una… pur sapendo che non so se dopo avrò voglia di proseguire con la lista dei “desiderata”.

Venerdì scorso nel report dell’Istituto Superiore di Sanità che riassume i dati sull’epidemia di COVID-19 in Italia è stato riportata un’analisi preliminare sul luogo in cui è avvenuto il contatto in poco più di 4500 casi (su 58.803) segnalati a partire dal 1 aprile. In questa analisi (come da tabella sotto riportata) emerge come RSA e ambito familiare siano i luoghi dove più frequentemente è avvenuto il contagio. Trattandosi di un campione non casuale e non rappresentativo – e riferendosi a un periodo in cui erano da tempo in vigore le misure di contenimento – l’analisi non può essere generalizzata.

(Tabella tratta dal rapporto “Epidemia COVID-19”
dell’Istituto Superiore di Sanità del 23 aprile 2020)

Scrivono i ricercatori dell’ISS:

“Una raccolta sistematica dell’informazione sul luogo di esposizione permetterebbe una valutazione più accurata dei contesti in cui sta avvenendo la trasmissione della malattia in questa fase della pandemia.”

E’ questo uno dei miei auspici per la fase 2: che siano disponibili e pubblici dati che consentano di tracciare la catena dei contagi e di stimare, oltre al dove, quando è avvenuto il contagio (nonché di conoscere le caratteristiche della popolazione sottoposta a tampone).
Ancora oggi leggo sui media o sento commenti di amici sull’aumento del numero di nuovi contagi, spesso da loro associato al “maggior numero di gente in giro”.
Se non sappiamo dove le persone si sono contagiate, quando e a chi sono stati effettuati i tamponi si rischia (di nuovo) di cercare il virus dove non c’è o circola in minima parte.
Con il rischio di perpetuare la pia illusione che tutto si risolva con il solo restare a casa, senza che vengano messe in atto le necessarie misure per prevenire il diffondersi dell’epidemia nei luoghi dove il rischio è più elevato.

In un campione ancora più piccolo e ancor meno rappresentativo (la realtà territoriale in cui vivo) la maggior parte dei casi positivi registrati nell’ultima settimana derivavano da tamponi effettuati in una casa di riposo (con contagi che non è noto quando potrebbero essere avvenuti). Se lo stesso fosse successo anche in altri contesti, questo potrebbe significare che molti dei casi positivi conteggiati negli ultimi giorni erano anziani ricoverati in case di riposo. Questa potrebbe essere un’informazione molto importante per riflettere su dove intervenire per ridurre ulteriormente la diffusione dell’epidemia.

Pur con i limiti e l’impossibilità di generalizzare, i dati presentati dall’ISS consentono qualche riflessione. Che le RSA rappresentino il luogo del contagio nel 44%, nell’8% o nel 3% dei casi che si sono ammalati è per certi versi poco rilevante, dal momento che questa popolazione sarebbe dovuta essere quella maggiormente protetta.
I contagi avvenuti in famiglia potrebbero non rappresentare un quarto del totale; in ogni caso si tratta di contagi avvenuti “in casa”, in parte prevenibili se fosse stata programmata la possibilità di isolare in strutture dedicate i pazienti con sintomi lievi con impossibilità di un adeguato isolamento domiciliare (e i dati riportati nel rapporto dell’ISS non tengono conto dei tanti con sintomi simil-influenzali che sono rimasti a casa senza tampone e spesso senza informazioni su come comportarsi loro e i loro familiari).

Le opinioni sono espresse a titolo puramente personale

 

Il reato di passeggiata e le occasioni perdute

 

Spoiler: non è poi così vero che la COVID-19 rappresenti la “rivincita della Scienza” (sempre che utilizzare questa espressione abbia un qualche senso).

“La rivincita della scienza”. Ho visto utilizzare spesso questa affermazione a proposito dell’impatto dell’epidemia di COVID-19 sulla popolazione e dell’ansiosa attesa di vaccini e terapie efficaci. Personalmente credo che sia un’espressione che non ha molto senso e che, in ogni caso, non corrisponda a verità. Sperare che presto si possa disporre di un vaccino non corrisponde necessariamente a una maggiore consapevolezza dell’importanza dell’approccio scientifico (o più in generale della ricerca).

Men che meno traspare consapevolezza di ciò che significhi approccio scientifico dai post indignati dei guardiani della rivoluzione che si scagliano contro i camminatori solitari o dai commenti che trasudano sadico godimento per la caccia ai “runner” via elicottero o drone.
Se si dovesse fare oggi un sondaggio chiedendo il grado di accordo con affermazioni come “I vaccini causano l’autismo” e “Chi esce di casa per una passeggiata mette a rischio la salute di tutti” sono convinto che la percentuale di chi si ritrova concorde con la seconda sarebbe di gran lunga maggiore rispetto ai sostenitori della prima. E molto probabilmente ritenendo, magari in buona fede, che “lo dice la Scienza”.

Avevo un sogno. Che la situazione eccezionale per gravità e impatto dell’epidemia di COVID-19 potesse rappresentare un’occasione per cercare di accrescere la consapevolezza nella popolazione di come sia importante prendersi cura della propria salute. Lavarsi accuratamente le mani, certo. Non toccare bocca, naso e occhi con le mani sporche, anche. Ma non solo. Invece…

Invece di evidenziare quali sono i luoghi e i comportamenti che comportano un maggior rischio di infezioni, si è preferito semplificare il tutto con un unico slogan “restate a casa”. In questo modo essere da soli all’aria aperta o trovarsi in un luogo chiuso con altre persone nell’immaginario di molti espone a un rischio non così tanto differente. Se il luogo chiuso, poi, è la propria abitazione il rischio è “sicuramente” minore che starsene fuori.

Sulla rivista Nature Medicine è stato pubblicato una decina di giorni fa uno studio sull’efficacia delle mascherine nel ridurre la diffusione dei virus respiratori, ripreso ampiamente dai mezzi di comunicazione e ritenuto da molti la prova provata dell’utilità di un uso allargato alla popolazione di questo strumento. In realtà, leggendo attentamente lo studio, la popolazione coinvolta era rappresentata da pazienti che presentavano sintomi di influenza o di altre infezioni respiratorie (più dell’80% di chi aveva partecipato presentava tosse, raffreddore o mal di gola e molti anche dolori muscolari o mal di testa). Diciamo, non proprio asintomatici. Vale a dire, lo studio supporta un’indicazione su cui sono concordi tutte le istituzioni sanitarie: indossare la mascherina da parte di chi ha sintomi simil-influenzali riduce il rischio di contagiare altri.
Ma non è questo il punto su cui vorrei soffermarmi.
I ricercatori hanno raccolto campioni di respiro espirato dalle persone sottoposte allo studio per 30 minuti, riscontrando una carica virale bassa:

“For those who did shed virus in respiratory droplets and aerosols, viral load in both tended to be low… Given the high collection efficiency of the G-II and given that each exhaled breath collection was conducted for 30 min, this might imply that prolonged close contact would be required for transmission to occur, even if transmission was primarily via aerosols, as has been described for rhinovirus colds.

“Un contatto stretto e prolungato potrebbe essere necessario perché avvenga la trasmissione, anche nel caso di virus trasmessi prevalentemente attraverso aerosol, come i rinovirus” (e non tramite le goccioline respiratorie come avviene per il virus influenzale e i coronavirus. Tra i partecipanti allo studio non c’erano pazienti con COVID-19). Per dire, la possibile trasmissione di SARS-CoV-2 anche mediante aerosol (e non solo attraverso le goccioline respiratorie) è ciò che ha spinto alcuni quotidiani a titolare in maniera troppo approssimativa “il virus è nell’aria”. Stando a quanto pubblicato dai ricercatori di Hong Kong, anche se alcune simulazioni ipotizzano che le goccioline più piccole (il famoso aerosol) possano coprire distanze maggiori rispetto ai canonici 6 feet (1,8 metri) e rimanere per più tempo sospese nell’aria, per poter infettare è altamente improbabile che sia sufficiente un contatto di breve durata (per esempio incrociarsi lungo una strada o un sentiero).

Del resto, nulla di nuovo… nella definizione di contatto stretto (vale a dire un contatto che dovrebbe essere rintracciato e messo in quarantena) del Ministero della Salure troviamo

• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d’attesa dell’ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;

Questa definizione non vale solo per l’Italia, ma si ritrova pari pari nei protocolli di altre istituzioni internazionali.

Ambiente chiuso, almeno 15 minuti, distanza minore di due metri. Eppure… si emettono ordinanze per prescrivere l’uso delle mascherine ogni volta che si esce di casa, quindi anche all’aperto (si sa mai che incroci qualcuno) o anche se si è in auto da soli (ci sono automobilisti rimproverati per non averla indossata, se non addirittura multati).

Nonché si è fatto di tutto per scoraggiare l’attività fisica o motoria svolta all’aperto e nel rispetto del distanziamento sociale.
I benefici dell’attività fisica per la salute fisica e mentale delle persone sono documentati da solide prove scientifiche e evidenziati dalle istituzioni sanitarie nazionali e internazionali. Eppure, è bastata l’epidemia di COVID-19 per far diventare l’attività motoria come non essenziale, uno sfizio più o meno inutile per persone viziate. Anche quando non vigevano restrizioni particolari, chi usciva per una corsa o una passeggiata in solitaria è stato stigmatizzato da molti come un incosciente che non rispettava le regole e metteva a rischio la salute delle persone.

Un articolo di Wu Ming di alcune settimane fa (ma non sembra essere cambiato molto da allora) descriveva come in molte nazioni, anche in quelle che hanno adottato misure restrittive simili a quelle italiane, svolgere attività all’aperto fosse consentito (anche insieme ad altri componenti della propria famiglia) e in alcuni casi raccomandato.

Come spesso accade, invece di punire l’irresponsabilità di una minoranza, sanzionando il mancato mantenimento del distanziamento sociale, si è preferito colpire la maggioranza responsabile e dotata di senso civico. Certo, permettere lo svolgimento di corse, passeggiate e uscite in bici senza rischio di assembramenti può essere complicato in una grande città. Non che il limite dei 200 metri risolva, però, il problema (come ben descritto da Zerocalcare nel video citato nelle note).
Ma come si sono trovati meccanismi per contingentare gli accessi alle poste o ai supermercati (per esempio in base alle iniziali del cognome o al giorno di nascita) sarebbe stato possibile farlo anche per “regolamentare” le uscite.

Il problema è che (anche in questo ambito) ci si è fermati sull’emergenza del presente senza uno sguardo sul dopo. Che cosa succederà dopo? In termini di disagio, disturbi e malattie non direttamente correlate alla COVID-19, ma legati in qualche modo o esacerbati dalla quarantena e dalle misure prese.

Molti contagi avvengono all’interno del nucleo famigliare, anche per la difficoltà di garantire un efficace isolamento nella propria abitazione. Molti contagi avvengono in casa, ma il mantra che si continua a sentire è “troppa gente in giro”. Come se il problema non fosse la necessità di attuare appena possibile interventi organizzativi per prevedere la quarantena dei contatti e il monitoraggio dei pazienti con sintomi lievi in isolamento domiciliare o ancor meglio in strutture non ospedaliere dedicate. Non sono infrequenti i casi di famigliari di persone con sintomi simil-influenzali che non sanno come comportarsi. Quanto devo rimanere in casa? Dopo quanto posso uscire? Posso uscire per fare la spesa? Domande a cui non sempre ricevono una risposta.

Spesso ho letto, anche da parte di colleghi esasperati, che posso comprendere, commenti stizziti contro le persone che uscivano per una camminata o per una corsa. Da molti queste uscite erano viste come mancanza di rispetto: per gli operatori sanitari, gli ammalati, le persone che hanno perso la vita.  Io credo, invece, che il modo migliore per rispettare lo sforzo di chi lavora in prima linea per curare le presone con COVID-19 sia fare il possibile per mantenersi in salute, in cui il comportarsi in modo da prevenire il contagio è uno degli aspetti (ma non l’unico). Del resto, il rimanere in casa può essere da solo definito rispettoso?

Con quale autorevolezza tra qualche mese come comunità medica potremo raccomandare a persone in sovrappeso, con diabete o ipertese, “faccia una bella passeggiata”, dopo che questa attività è stata così vituperata?

Ci sono molti altri motivi per cui sarebbe utile consentire alle persone di poter uscire di casa: la condizione abitativa non ottimale (per esempi: spazi stretti, mancanza di balcone o giardino), famigliari con problemi di disabilità, condizioni di disagio personali o di altre persone che vivono nella stessa abitazione. La giornalista e medico Roberta Villa sulla sua pagina Facebook tempo fa aveva sottolineato come affrontare quest’epidemia rappresenti una maratona e che bisognerebbe mettere le persone nelle migliori condizioni per resistere più a lungo possibile nell’osservanza di misure che a molti possono apparire faticose (la sintesi è mia, spero sia fedele). Eccedere nelle limitazioni non è il modo migliore per essere di aiuto.
La quarantena pesa maggiormente sulle persone con maggiore vulnerabilità e fragilità (economica, sociale, psicologica…). Una comunità solidale dovrebbe avere uno sguardo di attenzione nei loro confronti e non puntare il dito o limitarsi a vietare.

Le opinioni sopra riportate sono espresse titolo personale

P.S. era da qualche settimana che avrei voluto scrivere questo post. Ho tergiversato per mancanza di tempo e (un po’) per non avere rotture di scatole. Una spintarella me l’ha data Alessia, un ex compagna di liceo, commentando su Facebook che gli “esperti” (non so se ho i titoli giusti per rientrare in questa categoria) dovrebbero spendersi per evitare che si creino tensioni sociali contro i runner o i “camminatori” identificati come untori.
Gente più competente del sottoscritto si è espressa più volte a sostegno della possibilità di mantenere al possibilità di svolgere attività fisica all’aperto. Per affetto e stima faccio un solo nome: il professor Silvio Garattini.

Segnalazioni in ordine sparso:

Assolutamente da vedere l’episodio Boh (“La corsa”) di Rebibbia Quarantine dell’immenso Zerocalcare, che illustra in modo esemplare il nostro tempo.

Tra gli articoli che ho letto (di alcuni, purtroppo, ho perso le tracce):

Runner, untori e il bisogno di odiare chi esce da casa di Dario Accolla su Linkiesta

Regole di insensato lockdown di Simona Bonfante su glistatigenerali.com

Keep parks open. The benefits of fresh air outweigh the risks of infection. Washington Post, 13 aprile 2020. A proposito di esperti… tra gli autori di quest’ultimo articolo vi sono due professori di Harvard (uno è Marc Lipsitch, che oltre che sul Washington Post, pubblica articoli su COVID-19 su importanti riviste scientifiche)