Lo scienziato di bastoni

622px-The_Cardsharps_by_CaravaggioSpero che tra qualche settimana, con animi forse un po’ meno esagitati, ci sarà modo di riflettere seriamente tra e con le persone di buonsenso su quanto avvenuto in queste settimane.
The vaccine wars – le guerre sui vaccini – così la rivista scientifica Science ha titolato la copertina del numero del 28 aprile 2017, titolo ripreso il 12 maggio da Internazionale che ha tradotto in italiano due articoli della rivista.
Il termine “guerra” non è esagerato nel descrivere l’acceso dibattito avvenuto sui social in questi mesi: un non molto edificante scontro tra ultras (come del resto si osserva anche per altri temi).
“Io ne ho viste cose che voi umani non potreste immaginarvi…” – è l’incipit di una delle più celebri citazioni cinematografiche (dal capolavoro Blade Runner), ma nel nostro caso le cose viste sono meno eccitanti delle navi da combattimento in fiamme al largo dei bastioni di Orione, o dei raggi B che balenano nel buio vicino alle porte di Tannhäuser.
I toni accesi e aggressivi di taluni attivisti anti-vax erano noti, molto meno lo era l’uso degli stessi toni da parte di chi sostiene le ragioni della scienza e l’importanza delle vaccinazioni. C’è chi ritiene che sia opportuno, nonché benvenuto, il rispondere per le rime; posizione legittima ma discutibile, in quanto l’aver ridotto il dibattito sui vaccini a una discussione da osteria non so quanto si possa considerare un successo.
Senza contare che, come nella vita reale, quando partono le manganellate capita che a fare le spese dello squadrismo 2.0 sia anche chi c’entra poco o nulla. O che la giustificazione del rispondere a tono finisca con il rendere accettabili, quando espressi dalla Banda della Scienza, anche attacchi gratuiti, frasi sessiste, allusioni pesanti, che dovrebbero essere invece stigmatizzati senza se e senza ma.

Come ho già avuto modo di affermare in precedenza, il dibattito sui vaccini riflette anche differenti visioni “sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere”. A distanza di settimane, mi sembra che rifletta soprattutto differenti visioni del vivere civile, anche al di là del sostenere il paternalismo medico e la supremazia degli Esperti.
Non ho le competenze per discutere se alcune modalità comunicative siano o meno efficaci e lascio ad altri questa valutazione. Quello che mi infastidisce è il tentativo di spacciare che l’obbligo vaccinale “lo vuole la Scienza”.
Il decreto Lorenzin è stato approvato (con alcune modifiche) al Senato e lo sarà a breve alla Camera; il tempo ci dirà se sarà efficace e quali saranno le ricadute positive e negative.
Sull’obbligatorietà vaccinale, in ogni caso, era ed è legittimo discutere, senza necessariamente essere irrisi, trattati come medici/ricercatori/operatori sanitari etc… di serie B o visti come “traditori”.
In questi ultimi mesi ricercatori internazionali che si occupano di salute pubblica e di vaccinazione hanno espresso su importanti riviste scientifiche internazionali rilievi critici sulle misure coercitive. Lo hanno fatto alcuni ricercatori australiani, tra cui Peter McIntyre, direttore del National Centre for Immunisation Research and Surveillance, in un articolo sul Medical Journal of Australia in cui hanno evidenziato alcune criticità del provvedimento del governo “No Jab No Pay”, che vincola l’erogazione di sussidi economici all’effettuazione delle vaccinazioni, e ricercatori di differenti università degli Stati Uniti  in un articolo (il cui ultimo autore è Walter Orenstein, per molti anni direttore del programma di vaccinazione degli Stati Uniti  presso i Centers for Disease Control and Prevention) su Jama Pediatrics in cui invitano a valutare con molta attenzione e cautela l’eventuale rafforzamento delle misure coercitive.
Nei giorni scorsi anche il British Medical Journal (BMJ) ha affrontato il tema dell’obbligatorietà dei vaccini, riportando che durante l’assemblea annuale dei rappresentanti della British Medical Association una mozione che chiedeva all’associazione di valutare vantaggi e svantaggi delle misure coercitive in ambito di vaccini è stata oggetto di un acceso dibattito. Sempre sul BMJ la giornalista Sophie Arie nel dare la notizia dei provvedimenti italiano e francese sull’obbligo vaccinale, riporta i pareri sui determinanti dell’esitazione vaccinale di Andrea Ammon, direttrice dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) – il Centro Europeo per il Controllo e la Prevenzione della Malattie – e di Robb Butler, programme manager dell’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Riporto qui un estratto:

Neither the WHO nor the ECDC advocates mandatory immunisation programmes; as Butler points out, they are difficult to enforce, and compulsory programmes can polarise views on vaccination or lead to more people seeking medical exemption.
Ammon explains: “There is no obvious association between mandatory vaccination, without other measures, and increased vaccination uptake in any given country.” More needs to be done, he says, to close immunisation gaps among adolescents and adults.

Nè l’OMS nè l’ECDC, riporta la giornalista, raccomandano l’obbligatorietà vaccinale (aggiungo una mia precisazione: è, comunque, una legittima scelta dei governi nazionali, su cui queste istituzioni internazionali non intervengono). Non c’è un’evidente associazione tra vaccinazioni obbligatorie, senza altre misure, e l’aumento della copertura vaccinale – sostiene la dottoressa Ammon, direttrice dell’ECDC.
(NdA: deve essere che nessuno l’ha mai informata del provvedimento californiano SB277, l’Evidenza Principe)
Sostenere che l’obbligo vaccinale è “approvato dalla comunità scientifica” o che “la Scienza lo vole” è una bufala. La comunità scientifica – fuori dall’Italia – ne discute e non ha paura di evidenziare anche le possibili ricadute negative (anzi a ben vedere a livello internazionale le voci critiche sembrano più numerose di quelle a favore).

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali.

Immagine di apertura: “I bari”, Caravaggio, 1594.

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La medicina e il “manganello”

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Foto da me scattata nell’agosto 2006 a Copacabana, in Bolivia

“Ma perché ti sei amminchiato con questa storia dell’obbligo dei vaccini?” Se fossi un personaggio di un romanzo di Camilleri, molto probabilmente mi sentirei rivolgere questa domanda. “Tanto più che sostieni l’utilità e l’importanza delle vaccinazioni. Non hai paura di essere frainteso?”
Ho cercato, insieme a Maurizio Bonati, di spiegare le motivazioni in un articolo pubblicato sul Sole 24 Ore Sanità. Proverò in questo post a rispondere, a uso e consumo dei miei 24 lettori, ad alcune obiezioni (riportate in grassetto+italic) che mi sono state rivolte nel frattempo.

Rispetto alle misure coercitive per le vaccinazioni (di cui l’obbligo per l’iscrizione al nido è un esempio) non si tratta di avere differenti visioni sui vaccini, ma sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere. Si tratta di scegliere se la comunità deve essere capace di includere, coinvolgere, e di tollerare/gestire il dissenso o se la medicina e la scienza debbano avere la possibilità di decidere al posto del paziente. Decidere se i cittadini debbano essere sudditi o sovrani.
Personalmente trovo irritanti molte posizioni degli attivisti “anti-vaccino”, e fatico a comprendere come dei fatti evidenti per la scienza non siano accettati, e come credenze che di scientifico non hanno nulla continuino a essere prese per vere. Ma al di là del mio fastidio personale, ritengo che la comunità medica e scientifica deve essere anche in grado di ascoltare e di farsi carico dei dubbi e dei timori dei pazienti e dei genitori.
Io continuo (utopia?) a ritenere che i temi riguardanti la salute non dovrebbero essere oggetto di dibattito politico, e che la politica in questo ambito dovrebbe avere il coraggio di andare al di là della facile ricerca del consenso (dei “pro” o degli “anti” vaccini) e della necessità di mostrare di “fare qualcosa”, rendendosi capace di affrontare la complessità delle analisi e delle risposte da fornire.

Riassunto delle “puntate precedenti”: brevissimo riepilogo della storia del superamento dell’obbligo vaccinale
L’obbligo vaccinale è stato istituito in un’epoca storica caratterizzata da una situazione culturale, sociale ed epidemiologica differente da quella attuale. Per la vaccinazione contro la difterite l’obbligo in Italia risale al 1939, per l’anti-polio al 1966, e al 1968 per l’anti-tetanica. L’ultima decisione (molto contestata) di rendere obbligatoria una vaccinazione risale al 1991 con l’anti-epatite B.
Da vent’anni è stato avviato un percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale, di cui si parla nei piani nazionali dei vaccini che si sono succeduti nel tempo. Un percorso stimolato dal parere del Consiglio Superiore di Sanità, espresso nella seduta del 15 novembre 1995, che “ravvisava l’opportunità di considerare, in virtù dell’evoluzione culturale ed economica della società italiana, lo spostamento delle vaccinazioni dagli interventi impositivi a quelli della partecipazione consapevoli della comunità” (citazione tratta del PNV 1999-2000).
Con il Decreto del Presidente della Repubblica del 26 gennaio 1999 è stato abolito l’obbligo delle vaccinazioni per l’iscrizione a scuola.
Il piano vaccini del 2005-2007 identificava (a pagina 66) alcuni requisiti necessari per permettere alle regioni di sperimentare la sospensione dell’obbligo, misura attuata dalla regione Veneto a partire dai nati del 2008. Non si è trattato, dunque, come sostenuto da alcuni, di un’azzardata decisione di improvvidi governanti, ma di una scelta avvenuta all’interno di un percorso condiviso con il Ministero della Salute.
Ecco, invece, che dopo vent’anni il superamento dell’obbligo non sembra essere più considerato un obiettivo da raggiungere (stando ai provvedimenti approvati o in discussione in alcune regioni e alle notizie riportate dai media); al contrario si prospetta un suo potenziamento, sia come allargamento ad altri vaccini che per la reintroduzione dell’obbligo scolastico.
Sembra un’improvvisa inversione di marcia. Paradossalmente, chi oggi continua a sostenere la necessità di superare l’obbligo è ritenuto un eretico. E considerando la numerosità delle voci che entusiasticamente lo difendono appare incredibile che possa essere stato messo più volte nero su bianco nei piani nazionali vaccini.

“Siamo in una situazione di emergenza!” (… ma che, davero?)
Come già spiegato in precedenza, credo che la coercizione debba essere una misura “estrema” da impiegare solo in situazioni di emergenza e in mancanza di alternative possibili o quando altri interventi si sono dimostrati inefficaci.
Ci troviamo in una situazione di emergenza?
Il calo delle coperture vaccinali è preoccupante, ma al momento non pone l’Italia in una situazione di pericolo concreto e imminente, in particolare per quel che riguarda le vaccinazioni contemplate dall’obbligo (quelle contro difterite, tetano, polio e epatite B). Questo per diverse ragioni:
1. Per poter comportare un pericolo imminente di epidemie il calo dovrebbe essere brusco e rilevante, oppure prolungato nel tempo. Il calo attualmente osservato è iniziato nel 2013, ma solo nel 2014 (bambini nati nel 2012) il dato italiano dei vaccinati entro il secondo anno di vita è sceso sotto la soglia del 95%. I nati negli anni precedenti hanno coperture (tenendo presente il dato complessivo italiano) superiori alla soglia “di preoccupazione” e quindi la diminuzione della percentuale di vaccinati negli ultimi anni ha un impatto al momento minimo sulla protezione della popolazione.
2. I dati sulle coperture a 36 mesi (nati  nel 2012) pubblicati sul sito del Ministero della Salute, riportano un aumento da 94,7 a 95,4% della percentuale di bambini vaccinati con gli “obbligatori”, con 13 regioni al di sopra della soglia del 95%. Questo potrebbe indicare che, almeno per alcuni vaccini, il calo nei primi due anni di età potrebbe essere in parte recuperato dai ritardatari. Attualmente, in attesa di conoscere le coperture a 36 mesi, possiamo quindi affermare che solo per i nati del 2013 la percentuale di vaccinati è inferiore al 95%.
3. Non sappiamo ancora se il calo sia destinato a continuare nel tempo. Alcuni dati provenienti dal Veneto e dal Trentino indicano che la diminuzione si è interrotta. Lo stesso potrebbe essere avvenuto in Lombardia, stando ai dati riferiti ai media dall’Assessore Gallera.
4. Per le vaccinazioni obbligatorie anche una percentuale di vaccinati leggermente inferiore al 95% non è un fattore di rischio di epidemia. Non lo è sicuramente per il tetano (che non è contagioso) e per l’epatite B (che ha una contagiosità molto bassa), ma nelle condizioni attuali anche per poliomielite e difterite, per le quali potrebbero essere sufficienti coperture superiori al 90%.
Assenza di pericolo di epidemia non equivale a rischio zero di avere sporadici episodi di contagio, per questo rimane comunque indispensabile proteggersi con la vaccinazione.

Per quanto sopra discusso, ci sarebbe il tempo per mettere in atto intervenenti non coercitivi per cercare di sostenere le vaccinazioni. Tra la lettera di chiamata dell’ASL e l’obbligo scolastico ci sono svariati interventi possibili, anche se i tempi per raccoglierne i frutti sono poco compatibili con quelli della politica.

“Sì, ma… il morbillo”
Quanto detto sopra non si applica al morbillo, malattia per cui non è mai stata raggiunta (né tanto meno mantenuta nel tempo) una percentuale di vaccinati maggiore del 95%. Questo significa che rimaniamo esposti al ripresentarsi di epidemie ogni 3-4 anni.
Nel caso del morbillo, quindi, la situazione che stiamo affrontando in questo periodo non è direttamente collegabile al “calo vaccinale”. A rendere particolarmente complesso il ragionamento riguardante il morbillo c’è il fatto che le sole coperture elevate in età infantile non sono da sole sufficienti per eliminare la malattia. O meglio, potrebbero esserlo, ma se mantenute per lungo tempo. E’ perciò necessario cercare di recuperare alla vaccinazione anche gli adolescenti e i giovani adulti che in precedenza non si erano immunizzati.

“Informare non basta, purtroppo occorre obbligare. Siamo in Italia, non nel nord Europa”
Me lo sono sentito ripetere più volte. Talvolta anch’io sono scoraggiato dalla difficoltà nel trasferire le evidenze prodotte dalla ricerca scientifica alla popolazione. Ma ci sono esperienze che sembrano indicare che anche in Italia sia possibile raggiungere obiettivi di salute attraverso campagne educative e interventi organizzativi. Per esempio, tra il 2000 e il 2008 la percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo è aumentata dal 74 al 90%, senza alcun provvedimento coercitivo. In Veneto, regione che ha sospeso qualsiasi obbligo da quasi 10 anni, nel 2016 in due ULSS la percentuale di bambini che si erano vaccinati contro il morbillo superava il 95%. Come è stato possibile?

“Se il Veneto ha sospeso l’obbligo è giusto che alcune regioni possano scegliere di istituire l’obbligo dei vaccini per il nido”
Nessuno mette in dubbio che i Consigli Regionali siano titolati a decidere come meglio credono, ma c’è una differenza tra una scelta politica e un intervento di salute pubblica. Quest’ultimo richiederebbe (anche) la risposta ad alcune domande che abbiamo posto nell’articolo sul sole 24 ore Sanità, ma che non hanno avuto un riscontro pubblico. Per esempio: Qual è la strategia complessiva? Quali sono gli obiettivi? Quanti sono i bambini che frequentano il nido, e quanti di loro sono vaccinati? Senza questi ultimi dati non è possibile prevedere il potenziale impatto sulle coperture vaccinali nella popolazione e manca il dato pre-intervento per poter misurare l’esito.
In ogni caso i dati ISTAT  indicano che in Italia nel 2013, ultimo anno disponibile, i bambini di età inferiore ai 3 anni che frequentavano il nido erano il 13% (con un intervallo tra regioni 1-26%). Queste cifre indicano come l’impatto dell’obbligo per il nido in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto alquanto limitato (in alcune quasi nullo) nell’aumentare le coperture a livello di popolazione pediatrica.

“Noi abbiamo il dovere di proteggere i bambini che vanno al nido e anche con l’obbligo, se necessario”
E’ vero che l’obbligo dei vaccini per il nido potrebbe avere come ricaduta positiva la tutela della salute di tutti i bambini che lo frequentano. Come accennato sopra, la percentuale che sarebbe protetta è, però, bassa (stando ai dati ISTAT la percentuale più alta di utenti del nido è del 26% in Emilia). Inoltre, la tutela è garantita solo per il tempo di permanenza al nido. Dal momento che in questi mesi molti casi di morbillo si sono verificati negli adulti,  il bimbo o la bimba rimarrebbero esposti al rischio di contagio nei loro ambienti di vita o di cura.

“L’obbligo è più economico”
Potrebbe essere vero. Attuare strategie di educazione e informazione, facilitare l’accesso alle vaccinazioni richiede interventi organizzativi e un importante investimento di risorse economiche e umane. Nel breve periodo i costi associati all’obbligo sono verosimilmente inferiori. Ma, nel medio-lungo termine è così?
Chi guarda con favore all’obbligo per il nido (se non addirittura al ripristino dell’obbligo scolastico tout-court), tende a non vedere o a minimizzare le possibili ricadute negative. Una si è già concretizzata in queste settimane: la polarizzazione del dibattito e la visibilità fornita alle posizioni dei “militanti” anti-vaccini, con il rischio che tra i genitori aumenti la confusione.
Una delle ricadute che temo maggiormente è l’ulteriore riduzione della fiducia nei confronti delle istituzioni e degli operatori sanitari.
Per quanto importanti, i vaccini sono uno degli strumenti preventivi in grado di ridurre il carico di malattia nella popolazione, e gli interventi educativi e formativi possono avere un impatto che va oltre l’aumento delle coperture per alcune vaccinazioni, con ricadute più ampie sullo stato di salute.
Al contrario, una diminuita percezione di affidabilità degli operatori sanitari potrebbe ridurre l’adesione a comportamenti e stili di vita rilevanti per la salute di bambini e adulti.

Non c’è nulla da festeggiare
In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Le opinioni qui esposte sono del tutto personali

Parte II