Morbillo: una diversa narrazione è possibile?

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Il Cantastorie (di Carlo Martorana) via Wikimedia Commons

“Non si era mai verificato in Italia un numero così alto di casi di morbillo in così poco tempo” così una giornalista ha commentato il 29 marzo, durante l’edizione delle 20 del TG1, l’aggiornamento dei casi di morbillo appena pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità.

Come già discusso in precedenza su questo blog, la narrazione dominante dell’epidemia “mai vista prima” è una lettura dei dati che non corrisponde alla realtà. Sarebbe bastato guardare con maggiore attenzione il grafico con l’andamento temporale del numero di casi segnalati per osservare che giusto 3-4 anni prima era stata riportata una situazione simile a quella attuale.

Non è l’unica narrazione superficiale dell’epidemia di morbillo. In molti hanno messo l’accento sul dato che dei 1010 casi il 90% non era vaccinato (… la responsabilità è dunque dei genitori che non vaccinano). Questo ha indotto in errore anche Enrico Mentana che su Facebook ha parlato di “900 bambini non vaccinati” (su mille ammalati).
Ma più del 70% dei casi di morbillo segnalati dall’inizio del 2017 aveva un’età maggiore di 14 anni, e più della metà era nata quando la vaccinazione non era ancora un intervento consolidato e raccomandato.

C’è poi, di contro, la narrazione che nega la pericolosità del morbillo, che mette in dubbio la sicurezza del vaccino, nonostante le prove scientifiche documentino il contrario, che grida al complotto. Duole dirlo, ma le forzature, anche da parte di alcune istituzioni, nella presentazione dei dati non aiutano e al contrario rischiano di alimentare questo tipo di atteggiamento.

Ma ci sono altri, possibili, modi di osservare e di narrare questa epidemia di cui tanto si parla.

Uno l’ha proposto il professor Pier Luigi Lopalco, parlando di un “fenomeno normale in un paese anormale”. Purtroppo, il fatto di non essere riusciti a raggiungere e mantenere nel tempo una percentuale di bambini vaccinati superiore al 95% ci espone a cicliche epidemie di morbillo. L’altra prospettiva differente di raccontare la documenta Roberta Villa in un articolo su Strade, in cui affronta in maniera puntuale la complessità del tema “morbillo e vaccini”, sottolineando la necessità del rigore e della trasparenza nel presentare le informazioni, e la difficoltà di non farsi annebbiare dai propri pregiudizi.

Un dato poco sottolineato nella narrazione cosiddetta “mainstream” è che anche gli adulti si ammalano di morbillo. Anzi, sono soprattutto gli adulti a essersi ammalati in questi ultimi mesi. E pure gli adulti vanno incontro alle complicanze della malattia (talvolta gravi), che possono richiedere il ricovero in ospedale. La vaccinazione è utile non solo per i bambini, ma anche per chi ha oltrepassato la maggiore età. Se davvero si ritiene che la situazione attuale sia allarmante e si vuole eliminare quanto prima il morbillo, c’è bisogno di proporre il vaccino anche a chi bambino non lo è più da tempo, che non si è ammalato e non è già stato vaccinato in passato. Possibili strategie e interventi per recuperare gli adulti alla vaccinazione erano già indicati nei diversi “Piani di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia” del Ministero della Salute (l’ultimo, 2010-2015 è consultabile qui), temo, però, che molti siano rimasti solo sulla carta. Se così fosse, se cioè non sono state attuate strategie per informare, educare, convincere gli adulti non immuni al morbillo a vaccinarsi, il dato del “90% di casi non vaccinati” non è da imputare solamente alla responsabilità personale e/o dei genitori, ma è segno anche di una scarsa attenzione da parte del servizio sanitario.

Infine, c’è un dato che non può essere omesso. Dei 1010 casi finora segnalati, 113 sono operatori sanitari. Spesso si punta l’indice verso i genitori contrari o restii alla vaccinazione, ma è ancor meno accettabile e comprensibile che le resistenze giungano da chi dovrebbe avere gli strumenti per valutare sulla base della “scienza” la sicurezza e l’efficacia dei vaccini e la coscienza di proteggere i pazienti, soprattutto quelli più fragili.

Un’altra narrazione della “emergenza morbillo” non solo è possibile, ma è necessaria, e non può esimersi dall’affrontare la complessità. Rincorrere il sensazionalismo e l’allarme non è di aiuto nell’accrescere la consapevolezza dell’importanza delle vaccinazioni.

Le opinioni qui riportate sono del tutto personali (come sempre)

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Obbligo per i #vaccini: non è il caso di stappare lo spumante.

“Obbligo” (della vaccinazione per l’accesso al nido) è ormai diventato un termine di moda. Racconta di una scelta accolta trionfalisticamente da molti, ritenuta una sorta di panacea di tutti i mali e una giusta rivincita nei confronti di chi si oppone alle vaccinazioni, in un dibattito che esclude le riflessioni critiche etichettandole come “anti-vaccini”.

Eppure, in ogni caso, anche se questa strategia si rivelasse efficace, non ci sarebbe molto da festeggiare, perché è l’indice di un fallimento (come commentavo in un precedente post): significa che come comunità scientifica, medica e civile non siamo stati in grado di coltivare una consapevolezza diffusa sul valore e l’importanza delle vaccinazioni, e quindi utilizziamo strategie per obbligare a farle. Inoltre, l’approccio impositivo è espressione di una medicina che esclude il paziente, invece di coinvolgerlo.

Non ci sono prove scientifiche solide per poter affermare che impedire l’accesso al nido ai non vaccinati sia un provvedimento efficace nel migliorare l’adesione da parte dei genitori, ma i sostenitori di questo intervento hanno un atteggiamento quasi fideistico, con una sicurezza “a priori” che la coercizione riuscirà ad aumentare le coperture vaccinali.

Personalmente non ho questa sicurezza, anzi mi sembra che le aree di incertezza siano molte e che sia difficile poter valutare rischi e benefici. Altri hanno documentato e discusso in maniera approfondita le criticità dell’introduzione dell’obbligo (al termine di questo post pubblico il link ad alcuni di questi contributi); mi permetto di aggiungere solo alcune riflessioni.

La salute della comunità può richiedere in alcuni casi che si sacrifichino i diritti individuali. L’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido è particolarmente delicato, non solo perché la limitazione delle libertà personali pone sempre problemi di ordine etico, ma ancora di più perché l’applicazione ricade sul bambino incolpevole. I bambini che subiscono la non vaccinazione (e quindi l’esposizione a potenziali rischi per la salute) per decisione non loro ma dei genitori, finiscono per essere anche esclusi dalla possibilità di frequentare il nido (e in Toscana potrebbero esserlo anche dalla scuola materna). Come si suol dire, cornuti e mazziati.

Vista la delicatezza del provvedimento, dovrebbe trattarsi di un’extrema ratio da applicarsi solo in presenza di un pericolo concreto e imminente, quando le altre misure hanno fallito.
Possiamo affermare che è stato fatto il possibile a sostegno delle vaccinazioni e che il pericolo è concreto e imminente, tanto imminente da rendere necessario un intervento immediato? Le coperture vaccinali si stanno riducendo e non sono ottimali, specie per il vaccino morbillo-parotite-rosolia. Ma per le vaccinazioni ritenute obbligatorie dalla legge italiana, le coperture attuali non sembrano così basse da poter ipotizzare nel breve termine un pericolo rilevante per la salute collettiva (e per almeno una di queste vaccinazioni la protezione è esclusivamente individuale). Forse c’è ragionevolmente del tempo per elaborare altre strategie prima di intervenire con la mancata iscrizione al nido.

Nelle indagini campionarie la percentuale di genitori che si oppongono in modo convinto e deciso alle vaccinazioni risulta estremamente bassa. Molti più genitori non hanno invece una resistenza pregiudiziale, ma hanno dubbi, timori, incertezze. Difficile convincere i primi alla vaccinazione, e probabilmente nemmeno l’obbligo riuscirà a mutare le loro convinzioni (tra le altre cose, forse la mancata iscrizione al nido dei figli potrebbe avere uno scarso impatto su questa popolazione), mentre i genitori con dubbi sono interlocutori con cui è possibile e necessario dialogare e che chiedono di essere ascoltati.
Purtroppo il dibattito sui vaccini si sta svolgendo da mesi in un clima da stadio e con posizioni polarizzate. I dubbi, sia dei genitori sia dei ricercatori e operatori sanitari (sulle strategie da intraprendere) non trovano spazio.
L’obbligo difficilmente aumenterà la consapevolezza dei genitori e la loro fiducia negli operatori sanitari e nelle istituzioni e questo potrebbe avere ricadute a lungo termine sulle scelte riguardanti la salute propria e dei figli.

La scelta degli interventi può prescindere dall’analisi del contesto locale? L’introduzione dell’obbligo dei vaccini sembra essere indipendente dalla valutazione delle coperture. Le regioni che si sono attivate o che si stanno attivando per introdurre questa misura non sono tra quelle in Italia con le coperture più basse e quindi con un maggior rischio di malattia. In Emilia il problema è semmai limitato ad alcune aree geografiche.
È opportuno allora affidarsi a provvedimenti in qualche modo coercitivi in contesti in cui l’adesione alle politiche vaccinali è buona, con un possibile aumento delle tensioni e scontento dei genitori che avrebbero comunque accettato di vaccinare i propri figli?

L’approccio oggi in vigore in Emilia Romagna esclude dalla possibilità di iscriversi al nido i bambini non vaccinati contro difterite, tetano, poliomielite, epatite B (le cosiddette “obbligatorie”). Non sono incluse (anche perché è poco verosimile che al momento possano esserlo) le vaccinazioni “raccomandate” tra cui quelle contro pertosse, emofilo, morbillo-parotite-rosolia. L’obbligo potrebbe avere un effetto boomerang: indurre genitori che avrebbero vaccinato il bambino/la bambina contro il morbillo a non farlo perché irritati dall’imposizione subita, oppure aumentare la quota di chi chiede di vaccinare solo con i quattro vaccini “obbligatori” invece che con l’esavalente.

La Toscana sembra avviarsi verso un approccio più ampio: impedire l’accesso al nido e alla scuola materna a chi non ha effettuato tutti i vaccini previsti dal calendario nazionale (e non solo gli “obbligatori”). Resta da capire se dal punto di vista normativo questo è percorribile. E in caso di una direttiva nazionale a quale modello si farà riferimento? Emilia o Toscana?

Il nuovo piano vaccini prevede nel primo anno di vita 6 sedute per la somministrazione di 9 differenti vaccini. La sua applicazione sarà piuttosto complessa e faticosa sia per le famiglie che per i servizi vaccinali.
Qualche perplessità da parte dei genitori può essere comprensibile, come l’eventuale richiesta di posticipare la somministrazione di alcuni vaccini. Sarebbe un atteggiamento assolutamente e sempre da censurare?
Un fenomeno da approfondire, e per il quale scarseggiano dati pubblici, è il ritardo nella vaccinazione, che è differente dal rifiuto. I dati delle coperture del Ministero potrebbero non considerare i genitori che scelgono di posticipare la somministrazione dei vaccini o che cambiano opinione dopo un iniziale rifiuto, sottostimando la quota di bambini vaccinati. L’approccio impositivo non rischia di spingere verso il rifiuto chi avrebbe vaccinato, magari pur senza aderire completamente nei tempi e nei modi (vaccini) al calendario?

Come dicevo inizialmente, non ho certezze. Credo, però, come altri illustri “dissidenti, che l’obbligo di vaccinazione per l’iscrizione al nido sia un passo indietro e che rappresenti una risposta semplicistica a un problema complesso.
Mi piacerebbe che le voci “non allineate” trovassero cittadinanza nella discussione sul tema obbligo, affinché pro e contro fossero valutati in maniera approfondita.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Per approfondimenti

“Obbligo vaccinale al nido: una soluzione troppo semplice a un problema complesso” Roberta Villa, Scienza in Rete

Vaccini obbligatori: un discutibile ritorno al passato. Roberta Villa, Scienza in Rete

Vaccini, serve una nuova comunicazione. Luca De Fiore, Maurizio Bonati, Sole 24 Ore Sanità

I nemici dei vaccini: la fretta e molta coda. Luca De Fiore, dottprof.com

I vaccini obbligatori: cosa ha detto il sindaco Nogarin e il dibattito necessario Antonio Scalari, valigiablu

La confusione nel dibattito sulle vaccinazioni. Una nuova obbligatorietà o una nuova politica? Luca Benci, Quotidiano Sanità

Costruire barricate sui #vaccini è un errore.

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Commune de Paris. Barricade rue Saint-Sébastien

L’11 ottobre 2016 il Ministero della Salute ha reso noto i dati per il 2015 delle coperture vaccinali, che evidenziano un’ulteriore riduzione rispetto all’anno precedente, sia per le vaccinazioni cosiddette “obbligatorie” (anti difterite, tetano, polio, epatite B), che – ancor più – per quelle raccomandate, come la vaccinazione contro morbillo-parotite-rosolia. In quest’ultimo caso, la percentuale di bambini vaccinati con almeno una dose in Italia era dell’85%, con un intervallo tra regioni compreso 77 e 90%.

Questo ulteriore calo genera preoccupazione e interroga gli operatori sanitari e chi si occupa di salute pubblica sulle strategie da utilizzare per cercare di aumentare il ricorso alle vaccinazioni. Tra le varie opzioni proposte, c’è anche quella di vincolare la possibilità di frequentare l’asilo nido all’effettuazione delle vaccinazioni obbligatorie (così da tutelare i bambini che non possono vaccinarsi per problemi di salute) e in alcune regioni stanno per essere approvati disegni di legge proprio con questa finalità.

In una situazione vissuta da molti esperti come “emergenza” il rischio, però, è quello di ridurre la complessità che è propria della medicina a una contrapposizione tra favorevoli e contrari e di ridurre gli spazi di ragionamento critico, anche per chi si occupa di salute pubblica.

Roberta Villa su pagina 99 ha bene illustrato quali potrebbero essere alcune criticità dell’obbligo vaccinale per l’iscrizione al nido: resistenze da parte delle famiglie, ricorsi, creazione di gruppi suscettibili di infezione che potrebbero costituire dei potenziali focolai epidemici.

Luca De Fiore e Maurizio Bonati sul Sole 24 Ore Sanità hanno, invece, sottolineato la necessità di riconsiderare la comunicazione ai genitori e ai cittadini. Riporto qui uno stralcio dell’articolo:

In altre parole, serve un confronto più aperto, bidirezionale, gestito con le migliori capacità di comunicazione, che faccia crescere le competenze dei genitori rendendoli più capaci di comprendere anche i limiti della ricerca troppe volte mal condotta, le relazioni tra comportamenti e rischio, il valore dei dati. È una sfida di lungo periodo che presuppone il mantenere le porte aperte, a ogni livello. Una sfida che richiede una conversazione di lunga durata e, soprattutto, il superamento di una posizione di eccessiva sicurezza: non sono gli argomenti di una medicina onnipotente che potranno mettere in atto una “spinta gentile” nei confronti di cittadini attraversati dal dubbio.

Negli ultimi anni a livello nazionale si era cercato di intraprendere un percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale. In Veneto questo è diventato realtà a partire dal 2008, mentre in Piemonte si è scelta la strada di sospendere le sanzioni amministrative. Purtroppo, il calo delle coperture rischia di far naufragare questi tentativi. Il mancato superamento dell’obbligo è, però, un fallimento per tutti: politici, operatori sanitari, educatori, cittadini. Evidenzia la difficoltà dei medici di comunicare in maniera efficace e autorevole, degli insegnanti e degli educatori di formare, dei cittadini di ragionare in maniera (davvero) critica.
Il sogno di don Lorenzo Milani (e di altri) di una scuola in grado di educare cittadini sovrani e non sudditi sembra essere lontano dall’attuarsi, con ricadute non solo per ciò che riguarda la salute. Paradossalmente, in un’epoca di sovrabbondanza di informazione sembrano mancare maggiormente gli strumenti e la capacità di leggere e di comprendere la realtà. La possibilità di essere cittadini sovrani è garantita da competenza e conoscenza, non si realizza (come troppi credono) nell’essere “anti” a prescindere.

Personalmente rimango convinto che occorra ragionare serenamente sul fatto che la “coercizione” è stata e può essere ancora una strategia efficace e talvolta necessaria in ambito di salute pubblica, ma che l’obbligatorietà delle vaccinazioni può rappresentare anche parte del problema, in quanto provoca resistenze e ha contribuito a creare in una fetta della popolazione l’impressione che solo 4 vaccini siano realmente importanti. E se questi quattro non vengono percepiti come rilevanti da alcuni genitori , gli altri (quelli raccomandati) lo diventano ancor meno.

L’esperienza del Veneto potrebbe apparire fallimentare guardando alle coperture vaccinali, dal momento che nel 2015 era tra le regioni con la percentuale più bassa di bambini che hanno effettuato le vaccinazioni obbligatorie. E’ però tra le regioni con la copertura più alta (pur se non soddisfacente e in calo) per quanto riguarda il vaccino morbillo-parotite-rosolia. Il Piemonte (regione in cui l’obbligo è del tutto formale, in quanto non produce conseguenze) è tra le regioni con le maggiori coperture sia per l’esavalente che per il morbillo-parotite-rosolia. Segno, forse, che non è tanto, o solo, l’obbligo a fare da “volano”, ma che sono altrettanto importanti fattori organizzativi, campagne di informazione etc…
Certo, potrebbe esserci un possibile “scotto” da pagare, in termini di genitori che non vaccinano perché non costretti. Ma il 9% che non ha effettuato l’esavalente in Veneto nel 2015 rappresenta una quota davvero allarmante (se riferita alle quattro vaccinazioni obbligatorie per legge) per la salute della comunità?

Infine, credo che come operatori sanitari dobbiamo cercare di comunicare anche la complessità e l’incertezza, senza cedere alla tentazione di ridurre tutto al solo schierarsi da una parte o dall’altra della barricata. Vedere riconosciute la propria competenza e autorevolezza non significa potersi sottrarre alla necessità di dialogare, di motivare, di rendere conto. Occorre, però, farlo sulla base delle prove che la scienza produce, non su opinioni o convinzioni personali.

[P.S. del 28/11… aggiungo tra le letture consigliate anche “Obbligo vaccinale al nido: una soluzione troppo semplice a un problema complesso” scritto da Roberta Villa per il portale Scienza in rete – sottolinea molto bene i principali punti critici della legge dell’Emilia Romagna]

Le opinioni qui espresse sono (ovviamente) del tutto personali.