La medicina e il “manganello”

Foto da me scattata nell’agosto 2006 a Copacabana, in Bolivia

“Ma perché ti sei amminchiato con questa storia dell’obbligo dei vaccini?” Se fossi un personaggio di un romanzo di Camilleri, molto probabilmente mi sentirei rivolgere questa domanda. “Tanto più che sostieni l’utilità e l’importanza delle vaccinazioni. Non hai paura di essere frainteso?”
Ho cercato, insieme a Maurizio Bonati, di spiegare le motivazioni in un articolo pubblicato sul Sole 24 Ore Sanità. Proverò in questo post a rispondere, a uso e consumo dei miei 24 lettori, ad alcune obiezioni (riportate in grassetto+italic) che mi sono state rivolte nel frattempo.

Rispetto alle misure coercitive per le vaccinazioni (di cui l’obbligo per l’iscrizione al nido è un esempio) non si tratta di avere differenti visioni sui vaccini, ma sul modo di intendere la società in cui viviamo e il ruolo che la medicina e la scienza devono avere. Si tratta di scegliere se la comunità deve essere capace di includere, coinvolgere, e di tollerare/gestire il dissenso o se la medicina e la scienza debbano avere la possibilità di decidere al posto del paziente. Decidere se i cittadini debbano essere sudditi o sovrani.
Personalmente trovo irritanti molte posizioni degli attivisti “anti-vaccino”, e fatico a comprendere come dei fatti evidenti per la scienza non siano accettati, e come credenze che di scientifico non hanno nulla continuino a essere prese per vere. Ma al di là del mio fastidio personale, ritengo che la comunità medica e scientifica deve essere anche in grado di ascoltare e di farsi carico dei dubbi e dei timori dei pazienti e dei genitori.
Io continuo (utopia?) a ritenere che i temi riguardanti la salute non dovrebbero essere oggetto di dibattito politico, e che la politica in questo ambito dovrebbe avere il coraggio di andare al di là della facile ricerca del consenso (dei “pro” o degli “anti” vaccini) e della necessità di mostrare di “fare qualcosa”, rendendosi capace di affrontare la complessità delle analisi e delle risposte da fornire.

Riassunto delle “puntate precedenti”: brevissimo riepilogo della storia del superamento dell’obbligo vaccinale
L’obbligo vaccinale è stato istituito in un’epoca storica caratterizzata da una situazione culturale, sociale ed epidemiologica differente da quella attuale. Per la vaccinazione contro la difterite l’obbligo in Italia risale al 1939, per l’anti-polio al 1966, e al 1968 per l’anti-tetanica. L’ultima decisione (molto contestata) di rendere obbligatoria una vaccinazione risale al 1991 con l’anti-epatite B.
Da vent’anni è stato avviato un percorso per il superamento dell’obbligo vaccinale, di cui si parla nei piani nazionali dei vaccini che si sono succeduti nel tempo. Un percorso stimolato dal parere del Consiglio Superiore di Sanità, espresso nella seduta del 15 novembre 1995, che “ravvisava l’opportunità di considerare, in virtù dell’evoluzione culturale ed economica della società italiana, lo spostamento delle vaccinazioni dagli interventi impositivi a quelli della partecipazione consapevoli della comunità” (citazione tratta del PNV 1999-2000).
Con il Decreto del Presidente della Repubblica del 26 gennaio 1999 è stato abolito l’obbligo delle vaccinazioni per l’iscrizione a scuola.
Il piano vaccini del 2005-2007 identificava (a pagina 66) alcuni requisiti necessari per permettere alle regioni di sperimentare la sospensione dell’obbligo, misura attuata dalla regione Veneto a partire dai nati del 2008. Non si è trattato, dunque, come sostenuto da alcuni, di un’azzardata decisione di improvvidi governanti, ma di una scelta avvenuta all’interno di un percorso condiviso con il Ministero della Salute.
Ecco, invece, che dopo vent’anni il superamento dell’obbligo non sembra essere più considerato un obiettivo da raggiungere (stando ai provvedimenti approvati o in discussione in alcune regioni e alle notizie riportate dai media); al contrario si prospetta un suo potenziamento, sia come allargamento ad altri vaccini che per la reintroduzione dell’obbligo scolastico.
Sembra un’improvvisa inversione di marcia. Paradossalmente, chi oggi continua a sostenere la necessità di superare l’obbligo è ritenuto un eretico. E considerando la numerosità delle voci che entusiasticamente lo difendono appare incredibile che possa essere stato messo più volte nero su bianco nei piani nazionali vaccini.

“Siamo in una situazione di emergenza!” (… ma che, davero?)
Come già spiegato in precedenza, credo che la coercizione debba essere una misura “estrema” da impiegare solo in situazioni di emergenza e in mancanza di alternative possibili o quando altri interventi si sono dimostrati inefficaci.
Ci troviamo in una situazione di emergenza?
Il calo delle coperture vaccinali è preoccupante, ma al momento non pone l’Italia in una situazione di pericolo concreto e imminente, in particolare per quel che riguarda le vaccinazioni contemplate dall’obbligo (quelle contro difterite, tetano, polio e epatite B). Questo per diverse ragioni:
1. Per poter comportare un pericolo imminente di epidemie il calo dovrebbe essere brusco e rilevante, oppure prolungato nel tempo. Il calo attualmente osservato è iniziato nel 2013, ma solo nel 2014 (bambini nati nel 2012) il dato italiano dei vaccinati entro il secondo anno di vita è sceso sotto la soglia del 95%. I nati negli anni precedenti hanno coperture (tenendo presente il dato complessivo italiano) superiori alla soglia “di preoccupazione” e quindi la diminuzione della percentuale di vaccinati negli ultimi anni ha un impatto al momento minimo sulla protezione della popolazione.
2. I dati sulle coperture a 36 mesi (nati  nel 2012) pubblicati sul sito del Ministero della Salute, riportano un aumento da 94,7 a 95,4% della percentuale di bambini vaccinati con gli “obbligatori”, con 13 regioni al di sopra della soglia del 95%. Questo potrebbe indicare che, almeno per alcuni vaccini, il calo nei primi due anni di età potrebbe essere in parte recuperato dai ritardatari. Attualmente, in attesa di conoscere le coperture a 36 mesi, possiamo quindi affermare che solo per i nati del 2013 la percentuale di vaccinati è inferiore al 95%.
3. Non sappiamo ancora se il calo sia destinato a continuare nel tempo. Alcuni dati provenienti dal Veneto e dal Trentino indicano che la diminuzione si è interrotta. Lo stesso potrebbe essere avvenuto in Lombardia, stando ai dati riferiti ai media dall’Assessore Gallera.
4. Per le vaccinazioni obbligatorie anche una percentuale di vaccinati leggermente inferiore al 95% non è un fattore di rischio di epidemia. Non lo è sicuramente per il tetano (che non è contagioso) e per l’epatite B (che ha una contagiosità molto bassa), ma nelle condizioni attuali anche per poliomielite e difterite, per le quali potrebbero essere sufficienti coperture superiori al 90%.
Assenza di pericolo di epidemia non equivale a rischio zero di avere sporadici episodi di contagio, per questo rimane comunque indispensabile proteggersi con la vaccinazione.

Per quanto sopra discusso, ci sarebbe il tempo per mettere in atto intervenenti non coercitivi per cercare di sostenere le vaccinazioni. Tra la lettera di chiamata dell’ASL e l’obbligo scolastico ci sono svariati interventi possibili, anche se i tempi per raccoglierne i frutti sono poco compatibili con quelli della politica.

“Sì, ma… il morbillo”
Quanto detto sopra non si applica al morbillo, malattia per cui non è mai stata raggiunta (né tanto meno mantenuta nel tempo) una percentuale di vaccinati maggiore del 95%. Questo significa che rimaniamo esposti al ripresentarsi di epidemie ogni 3-4 anni.
Nel caso del morbillo, quindi, la situazione che stiamo affrontando in questo periodo non è direttamente collegabile al “calo vaccinale”. A rendere particolarmente complesso il ragionamento riguardante il morbillo c’è il fatto che le sole coperture elevate in età infantile non sono da sole sufficienti per eliminare la malattia. O meglio, potrebbero esserlo, ma se mantenute per lungo tempo. E’ perciò necessario cercare di recuperare alla vaccinazione anche gli adolescenti e i giovani adulti che in precedenza non si erano immunizzati.

“Informare non basta, purtroppo occorre obbligare. Siamo in Italia, non nel nord Europa”
Me lo sono sentito ripetere più volte. Talvolta anch’io sono scoraggiato dalla difficoltà nel trasferire le evidenze prodotte dalla ricerca scientifica alla popolazione. Ma ci sono esperienze che sembrano indicare che anche in Italia sia possibile raggiungere obiettivi di salute attraverso campagne educative e interventi organizzativi. Per esempio, tra il 2000 e il 2008 la percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo è aumentata dal 74 al 90%, senza alcun provvedimento coercitivo. In Veneto, regione che ha sospeso qualsiasi obbligo da quasi 10 anni, nel 2016 in due ULSS la percentuale di bambini che si erano vaccinati contro il morbillo superava il 95%. Come è stato possibile?

“Se il Veneto ha sospeso l’obbligo è giusto che alcune regioni possano scegliere di istituire l’obbligo dei vaccini per il nido”
Nessuno mette in dubbio che i Consigli Regionali siano titolati a decidere come meglio credono, ma c’è una differenza tra una scelta politica e un intervento di salute pubblica. Quest’ultimo richiederebbe (anche) la risposta ad alcune domande che abbiamo posto nell’articolo sul sole 24 ore Sanità, ma che non hanno avuto un riscontro pubblico. Per esempio: Qual è la strategia complessiva? Quali sono gli obiettivi? Quanti sono i bambini che frequentano il nido, e quanti di loro sono vaccinati? Senza questi ultimi dati non è possibile prevedere il potenziale impatto sulle coperture vaccinali nella popolazione e manca il dato pre-intervento per poter misurare l’esito.
In ogni caso i dati ISTAT  indicano che in Italia nel 2013, ultimo anno disponibile, i bambini di età inferiore ai 3 anni che frequentavano il nido erano il 13% (con un intervallo tra regioni 1-26%). Queste cifre indicano come l’impatto dell’obbligo per il nido in molte regioni italiane potrebbe avere un impatto alquanto limitato (in alcune quasi nullo) nell’aumentare le coperture a livello di popolazione pediatrica.

“Noi abbiamo il dovere di proteggere i bambini che vanno al nido e anche con l’obbligo, se necessario”
E’ vero che l’obbligo dei vaccini per il nido potrebbe avere come ricaduta positiva la tutela della salute di tutti i bambini che lo frequentano. Come accennato sopra, la percentuale che sarebbe protetta è, però, bassa (stando ai dati ISTAT la percentuale più alta di utenti del nido è del 26% in Emilia). Inoltre, la tutela è garantita solo per il tempo di permanenza al nido. Dal momento che in questi mesi molti casi di morbillo si sono verificati negli adulti,  il bimbo o la bimba rimarrebbero esposti al rischio di contagio nei loro ambienti di vita o di cura.

“L’obbligo è più economico”
Potrebbe essere vero. Attuare strategie di educazione e informazione, facilitare l’accesso alle vaccinazioni richiede interventi organizzativi e un importante investimento di risorse economiche e umane. Nel breve periodo i costi associati all’obbligo sono verosimilmente inferiori. Ma, nel medio-lungo termine è così?
Chi guarda con favore all’obbligo per il nido (se non addirittura al ripristino dell’obbligo scolastico tout-court), tende a non vedere o a minimizzare le possibili ricadute negative. Una si è già concretizzata in queste settimane: la polarizzazione del dibattito e la visibilità fornita alle posizioni dei “militanti” anti-vaccini, con il rischio che tra i genitori aumenti la confusione.
Una delle ricadute che temo maggiormente è l’ulteriore riduzione della fiducia nei confronti delle istituzioni e degli operatori sanitari.
Per quanto importanti, i vaccini sono uno degli strumenti preventivi in grado di ridurre il carico di malattia nella popolazione, e gli interventi educativi e formativi possono avere un impatto che va oltre l’aumento delle coperture per alcune vaccinazioni, con ricadute più ampie sullo stato di salute.
Al contrario, una diminuita percezione di affidabilità degli operatori sanitari potrebbe ridurre l’adesione a comportamenti e stili di vita rilevanti per la salute di bambini e adulti.

Non c’è nulla da festeggiare
In ogni caso, si può essere d’accordo o meno con la proposta dell’obbligo per il nido (con le sue varianti: scuola materna, scuola dell’obbligo…), ma si dovrebbe concordare sul fatto che rappresenti una sconfitta per tutti, in primis per le istituzioni, per gli amministratori politici e per gli operatori sanitari. A questo riguardo, i toni eccessivamente trionfalistici con cui questo provvedimento è sostenuto appaiono fuori luogo e rimandano più alla visione di questo provvedimento come “manganello” che come intervento che ha come obiettivo la tutela della salute dei più piccoli.

Le opinioni qui esposte sono del tutto personali

Parte II

Obbligo per i #vaccini: non è il caso di stappare lo spumante.

“Obbligo” (della vaccinazione per l’accesso al nido) è ormai diventato un termine di moda. Racconta di una scelta accolta trionfalisticamente da molti, ritenuta una sorta di panacea di tutti i mali e una giusta rivincita nei confronti di chi si oppone alle vaccinazioni, in un dibattito che esclude le riflessioni critiche etichettandole come “anti-vaccini”.

Eppure, in ogni caso, anche se questa strategia si rivelasse efficace, non ci sarebbe molto da festeggiare, perché è l’indice di un fallimento (come commentavo in un precedente post): significa che come comunità scientifica, medica e civile non siamo stati in grado di coltivare una consapevolezza diffusa sul valore e l’importanza delle vaccinazioni, e quindi utilizziamo strategie per obbligare a farle. Inoltre, l’approccio impositivo è espressione di una medicina che esclude il paziente, invece di coinvolgerlo.

Non ci sono prove scientifiche solide per poter affermare che impedire l’accesso al nido ai non vaccinati sia un provvedimento efficace nel migliorare l’adesione da parte dei genitori, ma i sostenitori di questo intervento hanno un atteggiamento quasi fideistico, con una sicurezza “a priori” che la coercizione riuscirà ad aumentare le coperture vaccinali.

Personalmente non ho questa sicurezza, anzi mi sembra che le aree di incertezza siano molte e che sia difficile poter valutare rischi e benefici. Altri hanno documentato e discusso in maniera approfondita le criticità dell’introduzione dell’obbligo (al termine di questo post pubblico il link ad alcuni di questi contributi); mi permetto di aggiungere solo alcune riflessioni.

La salute della comunità può richiedere in alcuni casi che si sacrifichino i diritti individuali. L’obbligo della vaccinazione per l’iscrizione al nido è particolarmente delicato, non solo perché la limitazione delle libertà personali pone sempre problemi di ordine etico, ma ancora di più perché l’applicazione ricade sul bambino incolpevole. I bambini che subiscono la non vaccinazione (e quindi l’esposizione a potenziali rischi per la salute) per decisione non loro ma dei genitori, finiscono per essere anche esclusi dalla possibilità di frequentare il nido (e in Toscana potrebbero esserlo anche dalla scuola materna). Come si suol dire, cornuti e mazziati.

Vista la delicatezza del provvedimento, dovrebbe trattarsi di un’extrema ratio da applicarsi solo in presenza di un pericolo concreto e imminente, quando le altre misure hanno fallito.
Possiamo affermare che è stato fatto il possibile a sostegno delle vaccinazioni e che il pericolo è concreto e imminente, tanto imminente da rendere necessario un intervento immediato? Le coperture vaccinali si stanno riducendo e non sono ottimali, specie per il vaccino morbillo-parotite-rosolia. Ma per le vaccinazioni ritenute obbligatorie dalla legge italiana, le coperture attuali non sembrano così basse da poter ipotizzare nel breve termine un pericolo rilevante per la salute collettiva (e per almeno una di queste vaccinazioni la protezione è esclusivamente individuale). Forse c’è ragionevolmente del tempo per elaborare altre strategie prima di intervenire con la mancata iscrizione al nido.

Nelle indagini campionarie la percentuale di genitori che si oppongono in modo convinto e deciso alle vaccinazioni risulta estremamente bassa. Molti più genitori non hanno invece una resistenza pregiudiziale, ma hanno dubbi, timori, incertezze. Difficile convincere i primi alla vaccinazione, e probabilmente nemmeno l’obbligo riuscirà a mutare le loro convinzioni (tra le altre cose, forse la mancata iscrizione al nido dei figli potrebbe avere uno scarso impatto su questa popolazione), mentre i genitori con dubbi sono interlocutori con cui è possibile e necessario dialogare e che chiedono di essere ascoltati.
Purtroppo il dibattito sui vaccini si sta svolgendo da mesi in un clima da stadio e con posizioni polarizzate. I dubbi, sia dei genitori sia dei ricercatori e operatori sanitari (sulle strategie da intraprendere) non trovano spazio.
L’obbligo difficilmente aumenterà la consapevolezza dei genitori e la loro fiducia negli operatori sanitari e nelle istituzioni e questo potrebbe avere ricadute a lungo termine sulle scelte riguardanti la salute propria e dei figli.

La scelta degli interventi può prescindere dall’analisi del contesto locale? L’introduzione dell’obbligo dei vaccini sembra essere indipendente dalla valutazione delle coperture. Le regioni che si sono attivate o che si stanno attivando per introdurre questa misura non sono tra quelle in Italia con le coperture più basse e quindi con un maggior rischio di malattia. In Emilia il problema è semmai limitato ad alcune aree geografiche.
È opportuno allora affidarsi a provvedimenti in qualche modo coercitivi in contesti in cui l’adesione alle politiche vaccinali è buona, con un possibile aumento delle tensioni e scontento dei genitori che avrebbero comunque accettato di vaccinare i propri figli?

L’approccio oggi in vigore in Emilia Romagna esclude dalla possibilità di iscriversi al nido i bambini non vaccinati contro difterite, tetano, poliomielite, epatite B (le cosiddette “obbligatorie”). Non sono incluse (anche perché è poco verosimile che al momento possano esserlo) le vaccinazioni “raccomandate” tra cui quelle contro pertosse, emofilo, morbillo-parotite-rosolia. L’obbligo potrebbe avere un effetto boomerang: indurre genitori che avrebbero vaccinato il bambino/la bambina contro il morbillo a non farlo perché irritati dall’imposizione subita, oppure aumentare la quota di chi chiede di vaccinare solo con i quattro vaccini “obbligatori” invece che con l’esavalente.

La Toscana sembra avviarsi verso un approccio più ampio: impedire l’accesso al nido e alla scuola materna a chi non ha effettuato tutti i vaccini previsti dal calendario nazionale (e non solo gli “obbligatori”). Resta da capire se dal punto di vista normativo questo è percorribile. E in caso di una direttiva nazionale a quale modello si farà riferimento? Emilia o Toscana?

Il nuovo piano vaccini prevede nel primo anno di vita 6 sedute per la somministrazione di 9 differenti vaccini. La sua applicazione sarà piuttosto complessa e faticosa sia per le famiglie che per i servizi vaccinali.
Qualche perplessità da parte dei genitori può essere comprensibile, come l’eventuale richiesta di posticipare la somministrazione di alcuni vaccini. Sarebbe un atteggiamento assolutamente e sempre da censurare?
Un fenomeno da approfondire, e per il quale scarseggiano dati pubblici, è il ritardo nella vaccinazione, che è differente dal rifiuto. I dati delle coperture del Ministero potrebbero non considerare i genitori che scelgono di posticipare la somministrazione dei vaccini o che cambiano opinione dopo un iniziale rifiuto, sottostimando la quota di bambini vaccinati. L’approccio impositivo non rischia di spingere verso il rifiuto chi avrebbe vaccinato, magari pur senza aderire completamente nei tempi e nei modi (vaccini) al calendario?

Come dicevo inizialmente, non ho certezze. Credo, però, come altri illustri “dissidenti, che l’obbligo di vaccinazione per l’iscrizione al nido sia un passo indietro e che rappresenti una risposta semplicistica a un problema complesso.
Mi piacerebbe che le voci “non allineate” trovassero cittadinanza nella discussione sul tema obbligo, affinché pro e contro fossero valutati in maniera approfondita.

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

Per approfondimenti

“Obbligo vaccinale al nido: una soluzione troppo semplice a un problema complesso” Roberta Villa, Scienza in Rete

Vaccini obbligatori: un discutibile ritorno al passato. Roberta Villa, Scienza in Rete

Vaccini, serve una nuova comunicazione. Luca De Fiore, Maurizio Bonati, Sole 24 Ore Sanità

I nemici dei vaccini: la fretta e molta coda. Luca De Fiore, dottprof.com

I vaccini obbligatori: cosa ha detto il sindaco Nogarin e il dibattito necessario Antonio Scalari, valigiablu

La confusione nel dibattito sulle vaccinazioni. Una nuova obbligatorietà o una nuova politica? Luca Benci, Quotidiano Sanità

#Wikipedia fa davvero male alla salute?

E’ stata una delle principali notizie della settimana in ambito di salute: la scarsa affidabilità di Wikipedia è stata ripresa da tutti i mezzi di comunicazione, più o meno tradizionali, con titoli di grande impatto, ma a metà tra l’eccessivamente semplicistico e il fuorviante: Errore nove volte su dieci; errori nel 90% delle voci; 9 volte su 10 sbaglia; inaffidabile; troppi errori; tantissimi errori…
L’argomento sembra frivolo e non meritevole di un post, ma credo valga la pena approfondirlo per riflettere su come il clamore mediatico non sempre rispecchi l’affidabilità e la solidità di uno studio.

Occorre, dunque, entrare nel merito dello studio ampiamente ripreso dai media nazionali e internazionali.
L’articolo in questione è stato pubblicato sul Journal of the American Osteopathic Association e ha confrontato quanto riportato in Wikipedia per 10 patologie rispetto a quanto riportato nella letteratura scientifica.
La valutazione era stata effettuata da 10 revisori, scelti tra i medici che stavano svolgendo il loro internato in ospedale.
Il punto critico per poter valutare l’attendibilità di uno strumento è quale standard viene utilizzato come riferimento.
E qui le cose iniziano a complicarsi: il riferimento era UpToDate, una banca dati a pagamento che sintetizza i dati provenienti dalla letteratura scientifica per supportare il medico nella pratica clinica, ma… se questa non consentiva di trovare le informazioni necessarie il valutatore poteva avvalersi di Pubmed, Google Scholar o un altro motore di ricerca, a sua scelta. Nell’articolo non vi è traccia di quante volte il riferimento era UpToDate e quante lavori scientifici trovati nelle banche dati bibliografiche, nè quali fossero le altre fonti consultate e se fossero le stesse per entrambi i valutatori.
Questa rappresenta una lacuna importante: se il mio riferimento non riporta raccomandazioni basate su prove scientifiche, come posso affermare che Wikipedia “sbaglia”?

Un altro aspetto da sottolineare è la diversità di giudizio da parte dei valutatori. In parte è fisiologico e avviene in tutte le procedure di valutazione, ma occorre analizzare, anche con strumenti statistici, se questa difformità di vedute possa compromettere il risultato della valutazione. Difformità di vedute che non riguarda solo la concordanza tra quanto riportato in Wikipedia e nella fonte di riferimento, ma anche quali affermazioni dovessero essere sottoposte a verifica.
Per fare un esempio: nel valutare l’articolo di Wikipedia sulla depressione maggiore un revisore ha valutato un totale di 72 affermazioni, l’altro 172 (più del doppio). Per il primo c’era corrispondenza con lo standard di riferimento per il 78% delle affermazioni, per il secondo per il 55%.
Paradossalmente, secondo gli autori dello studio, dei 10 articoli valutati solo quello sulla “concussione” (trauma cranico) concordava con la fonte di riferimento, nonostante per uno dei due valutatori quasi la metà delle affermazioni non trovava corrispondenza. Al contrario, nel caso del diabete mellito la percentuale di affermazioni discrepanti era circa il 10% per entrambi i valutatori, ma questo articolo era classificato tra quelli non concordanti.

C’è poi da considerare che affermare che quanto riportato in Wikipedia non corrisponde a quanto contenuto in una fonte di riferimento non equivale necessariamente a stabilire che affidarsi a Wikipedia esponga a informazioni fuorvianti. Quanto sono rilevanti, per la salute di chi legge, le affermazioni che non trovano corrispondenza?

Wikipedia è affidabile oppure no? Nonostante l’ampia eco sulla stampa nazionale e internazionale, lo studio pubblicato sul Journal of the American Osteopathic Association non è in grado di fornire una risposta.

Infine, alcuni resoconti giornalistici concludono con l’invito ad affidarsi al proprio medico per i dubbi riguardanti salute e malattie. Raccomandazione sacrosanta e da osservare, ma se dovessimo paragonare le informazioni del medico con quelle delle fonti “basate sulle prove di efficacia” siamo certi che troveremmo una corrispondenza? E quale variabilità tra medici osserveremmo?

Aggiornamento del 3 giugno 2014: la dottoressa Luisa Dillner ha scritto un’analisi equilibrata sull’argomento sul Guardian di domenica 1 giugno: Is Wikipedia a reliable source for medical advice? Vale la pena leggerlo!

Aggiornamento del 18 giugno 2014: per chi fosse interessato, ho pubblicato un approfondimento “tecnico” riguardante l’analisi statistica effettuata nel lavoro di Hasty et al.

Dire #iostoconCaterina è importante, ma non basta.

Meglio tardi che mai, si potrebbe dire. Dopo una decina di giorni che il video di Caterina Simonsen circolava all’interno dei social network, la notizia è finalmente approdata su quotidiani e televisioni, e ha addirittura varcato i confini italiani, findendo per essere ripresa anche sul sito della BBC.
L’hastag #iostoconCaterina è, come si dice in gergo, in TT e uomini politici e dello spettacolo hanno espresso la loro vicinanza e solidarietà a Caterina. Tutto ciò è molto positivo e importante, ma credo non sia sufficiente.

La vicenda di Caterina, agghiacciante e aberrante per la barbarie e la mancanza di rispetto e di umanità dei “commentatori”, rappresenta forse la goccia che ha fatto traboccare il vaso o la punta di un iceberg: basta dare un’occhiata ai social network per vedere come chi cerca di sostenere le ragioni della ricerca scientifica e della sperimentazione animale sia inevitabilmente oggetto di insulti e di minacce. E’ sufficiente leggere alcune discussioni per rendersi conto del livello di degrado (che non riguarda solo il dibattito sulla sperimentazione animale), anche in questi giorni in cui la storia di Caterina è assurta agli onori della cronaca e sembra avere colpito l’opinione pubblica.

Questa storia ci ricorda che è impossibile discutere decentemente e razionalmente di qualcosa sui social. #iostoconcaterina

Così scrive oggi in un tweet “illuminante” @iddio. Forse è proprio così. Forse la protezione dello schermo (computer, smartphone), dell’anonimato e della mancanza di un rapporto diretto fa dimenticare la responsabilità per quello che si scrive e si dice e fa emergere gli instinti peggiori. Ma soprattutto nell’era della comunicazione e dell’informazione globale ci si è scordati dell’importanza di leggere, approfondire, documentarsi. In molti si permettono di pontificare (e di impartire lezioni) dopo avere guardato, magari anche solo rapidamente e distrattamente, qualche post pubblicato su internet. Non ci si confronta sui dati e sui fatti, ma su slogan ripetuti come mantra:  “la sperimentazione animale è inutile, come sostengono moltissimi ricercatori”… esistono i “metodi alternativi”… “la sperimentazione negli animali da risultati fuorvianti”… Quali sono le fonti, le referenze bibliografiche, i dati? Chiedetele, verificatele.

Scrive oggi Mario Calabresi in un suo editoriale sulla Stampa:

Ogni giorno che passa la storia del metodo Stamina si fa sempre più inquietante, non solo per i retroscena che ormai da dieci giorni vi raccontiamo e che mostrano un’idea della medicina molto più simile all’azzardo che alla scienza, ma anche per il livello a cui è scaduto il dibattito pubblico italiano. L’ultima parola, anche quando si tratta di decidere se una cura è efficace o inutile o pericolosa, sembra dover spettare non ai ricercatori e ai medici ma all’uomo della strada e ai giudici. Ognuno pensa di poter dire la sua e il fin troppo noto Tar del Lazio ormai stabilisce chi e come si debba curare e anche la composizione (in stile manuale Cencelli) delle commissioni scientifiche di valutazione.

Sarebbe tempo che giornalisti, comici, intrattenitori televisivi, esperti improvvisati e giudici si facessero da parte per lasciar parlare chi ne ha conquistato il diritto con una vita di studio e di risultati tangibili…

Il riferimento è alla vicenda Stamina, ma le stesse parole potrebbero valere per tutto quanto riguarda la ricerca e la salute. Purtroppo è ampiamente diffuso il senso di frustrazione tra chi si dedica alla ricerca (spesso con sacrificio), per la presenza in Italia di 60 milioni di ricercatori, scienziati, medici, tuttologi che pretendono di poter imporre la loro opinione.

Credo che come comunità “civile” dovremmo trovare il modo di dire basta a chi sa solo insultare o minacciare (si tratti di sperimentazione animale, cellule staminali, politica, tifo sportivo…) perchè non ha argomentazioni da portare e perchè è protetto dallo schermo di un computer o dalla massa.
Occorre che tutti, anche e soprattutto chi ha opinioni diverse, sostengano che i dibattiti non possono prescindere dal rispetto per le persone e per la loro dignità.

Il professore Gianluca Vago, rettore dell’Università Statale di Milano, nell’aprire l’incontro “Io sto con la ricerca” il 30 novembre 2013 all’Istituto “Mario Negri” affermava che non era più possibile far finta di niente, e che era stanco di sentirsi dare dell’assassino, perchè assassino è una parola pesante.
Le parole sono importanti, diceva Nanni Moretti in Palombella Rossa. Chi parla male, pensa male e vive male.
Speriamo che la dolorosa vicenda di Caterina, ragazza fragile ma con l’enorme coraggio di metterci la faccia, serva ad aprire gli occhi.

P.S: segnalo sull’argomento anche la bellissima riflessione di Luca Telese pubblicata su Linkiesta:
http://www.linkiesta.it/simonsen-fanatici-animalisti

#Stamina e quelle strane prescrizioni per uso “non compassionevole”

«Miei cari, lo sapete che vi voglio bene, ma fate parte di un ente che ha fatto ricorso contro la bambina con Sma che più ho amato dopo Celeste: Desiree Larcher. Siete indagati per aver usato farmaci pericolosi, potevate ottenere la disapplicazione del decreto Aifa dal Tar e avete fatto in modo che ciò non avvenisse». Poi la stoccata finale. La vendetta a danno dei pazienti.
«La sofferenza della famiglia Larcher merita una rappresaglia. Finora avevo cercato di frenare nei limiti del possibile i pazienti con malattie anche gravi e curabili. Ora invece ho firmato cento prescrizioni per altrettanti pazienti».

Così scrive il giornalista Paolo Russo in un articolo apparso oggi su La Stampa, facendo riferimento a una mail che il dottor Marino Andolina avrebbe scritto il 27 aprile 2013 ad alcuni medici degli Spedali Civili di Brescia.

Toccherà alla procura di Torino verificare se quanto scritto ha una rilevanza dal punto di vista penale. A mio parere dovrebbe avere, comunque, una rilevanza dal punto di vista della deontologia professionale.
Al di là della “rappresaglia” (termine che rimanda a e ricorda fatti terribili), Andolina avrebbe ammesso di avere fatto prescrizioni anche per pazienti con malattie “curabili” (e stando al testo della mail citata dal giornalista, anche prima di mettere in atto la rappresaglia, dal momento che scrive “avevo cercato di frenare nel limite del possibile…”, il grassetto è mio).

Nella mail ci sarebbe, quindi, l’ammissione che le prescrizioni del cosiddetto metodo Stamina (non è dato sapere dalla mail e dall’articolo riguardo la somministrazione) erano fatte anche per malattie per cui era disponibile un’alternativa terapeutica, in barba a quanto previsto dal Decreto Turco-Fazio del 2006 sull’uso “compassionevole” delle terapie cellulari (e in aggiunta alla mancanza di dati scientifici pubblicati su riviste internazionali). E anche in contrasto con la vulgata corrente che vorrebbe il trattamento Stamina somministrato a pazienti altrimenti condannati a morte nell’arco di breve tempo.
Nell’ambito dell’operazione trasparenza che riguarda Stamina, sarebbe utile capire se e per quanti tra i pazienti trattati erano disponibili alternative terapeutiche approvate, e per quanti di questi pazienti si trattava di situazioni di urgenza ed emergenza che li ponevanoin pericolo di vita o di grave danno alla salute.

Quelli che… abbiamo (solo) raccontato. Le #Iene e i massimi esperti.

Sabato mattina ho incontrato un amico che non vedevo da tempo. Dopo un po’ si è finiti a parlare di Stamina, dal momento che lui aveva letto alcuni post critici che avevo condiviso su Facebook. “Ma dimmi un po’, per me che sono un italiano medio e che si informa attraverso le Iene…” è stato l’esordio. E come lui, credo che centinaia di migliaia di persone si siano informate sul metodo Stamina, prevalentemente o esclusivamente attraverso i servizi delle Iene.
Mi sembra un po’ troppo comodo ora, da parte dei curatori della trasmissione, cercare di minimizzare dicendo “ci siamo limitati a raccontare”. Due mesi fa alcuni giornalisti scientifici hanno posto 10 domande a Giulio Golia e alla redazione delle Iene. Domande rimaste senza risposta, anzi accolte quasi con disprezzo da uno degli autori dei servizi, Marco Occhipinti, che su Twitter così ironizzava “Chissà quanto rosikano i così detti giornalisti scientifici da quando le Iene hanno osato violare il loro campo…”

Di fronte all’affermazione “abbiamo raccontanto, non abbiamo difeso”, ripropongo alcune riflessioni che avevo scritto a metà ottobre sul modo in cui la trasmissione ha utilizzato l’opinione di alcuni medici definiti come “massimi esperti”:

“Nei giorni scorsi a pranzo parlavo con due amici, persone attente e dotate di un sufficiente spirito critico, del metodo Stamina. Nel corso della chiaccherata hanno citato un recente servizio delle Iene in cui il massimo esperto mondiale di atrofia muscolare spinale (SMA) avrebbe riconosciuto che una delle bambine ha avuto dei miglioramenti dopo il trattamento con le staminali. Perchè dunque non approfondire, non studiare questo trattamento?
Incuriosito ho provato a informarmi. Dal momento che è difficile stabilire un criterio oggettivo per definire il “massimo esperto” ho provato a fare una ricerca delle pubblicazioni scientifiche prodotte utilizzando Pubmed, una banca dati bibliografica pubblica e consultabile da tutti gratuitamente, gestita dalla National Library of Medicine degli Stati Uniti.

Incrociando John R Bach (identificato dalle Iene come massimo esperto mondiale) e “spinal muscular atrophy” in Pubmed risultano presenti 22 lavori (due dei quali classificati come studi clinici). Incrociando  Marcello Villanova (identificato dalle Iene come massimo esperto italiano) e “spinal muscular atrophy” risultano 5 articoli. In questo ultimo caso, Villanova non è mai il primo o l’ultimo autore, posizioni che in genere occupa chi ha maggiormente contribuito allo studio e/o i coordinatori e/o i ricercatori più prestigiosi.

Non c’è dubbio che la produzione scientifica sia solo uno dei possibili indicatori del grado di esperienza di un medico riguardo a una patologia, e che Bach e Villanova siano medici che da anni si occupano di SMA e abbiano maturato esperienza nella cura di questi pazienti. Il problema è un altro: perchè definirli come i “massimi esperti”? Per trasmettere alle persone che seguono la trasmissione che “se l’ha detto lui che è il massimo esperto vuol dire che è vero”?

Ci sono medici italiani che hanno pubblicato più di 22 articoli sulla SMA, p.es. il dottor Enrico Bertini o il professor Eugenio Mercuri, che non conosco, ma che dall’analisi della letteratura scientifica sembrano avere maturato l’esperienza in questo ambito. Non si può fare la classifica di chi è più esperto e chi meno, ma perchè non è stato chiesto il loro parere? Forse perchè avevano mantenuto un atteggiamento molto prudente riguardo ai presunti benefici del trattamento Stamina e non erano utili alla “causa”? ”

Senza contare che lo stesso John Bach successivamente in un’intervista via Skype con Alice Pace aveva puntualizzato le dichiarazioni rilasciate alle Iene, mostrandosi prudente sul metodo Stamina e ammettendo che lui aveva potuto solo confrontare i video dei bambini prima e dopo le infusioni, non avendo avuto occasione di visitare i bambini prima dell’inizio della terapia.

Si può, dunque, dire che le Iene hanno solo raccontato?

Aggiornamento del 27 dicembre 2013

In un intervista pubblicata oggi sul sito di Repubblica, Vannoni cita il professor (?) Villanova come uno degli specialisti favorevoli al metodo Stamina (il grassetto nella risposta l’ho aggiunto io):

Come spiega allora le denunce?
“Sono appena 6: forse qualcuno si aspettava i miracoli che noi non promettiamo. Tuttavia, molti malati migliorano le capacità di movimento già dopo la prima infusione, nessuno peggiora e molti rimangono in vita a lungo: abbiamo bambini di sei o sette anni, dati per spacciati quando ne avevano tre. Illustri specialisti, come i professori Villanova e Andolina, sono con noi. E io non mi sento uno stregone”.

E’ possibile che quello citato da Vannoni sia lo stesso Villanova che le Iene considerano il massimo esperto in Italia per quanto riguarda la SMA? E che le Iene si siano dimenticate di chiarire questa posizione nei loro servizi?

Evidence e trial: strane contaminazioni tra medicina e giurisprudenza

Più volte come medico e ricercatore ho dovuto osservare uno sconfinamento da parte di giudici e tribunali nei confronti della medicina.

Devo, però, riconoscere che anche la medicina ha preso in prestito alcuni termini abituali nell’ambito della giurisprudenza. Due parole, in particolare: evidence e trial.

Evidence definisce le prove esibite nel corso di un processo, in base alle quali la corte è chiamata a decidere l’innocenza e la colpevolezza di un imputato. Trial definisce, prima ancora che uno studio clinico, il processo giudiziario.

Questa contaminazione può essere molto utile per comprendere come anche in medicina sia necessario vagliare le prove per valutare se un trattamento è efficace nel guarire una malattia o nel ridurne i sintomi.

Come in ambito giudiziario, la solidità delle prove ha un’estrema importanza. Dovendo accusare un imputato per rapina averlo colto in flagrante reato ha una forza maggiore di avere un testimone, per quanto attendibile, che lo ha visto compiere la rapina. E che dire se l’unica prova a disposizione è che l’imputato ha precedenti e si trovava nella zona al momento della rapina? Possiamo ritenere al di là di ogni ragionevole dubbio che sia lui il colpevole?

Lo stesso vale per l’ambito medico: le prove scientifiche raccolte nell’ambito degli studi clinici non hanno la stessa attendibilità. A seconda del tipo di studio, di come è stato disegnato, di come sono analizzati i dati possiamo ottenere prove più o meno solide. La probabilità che il trattamento che stiamo esaminando (il nostro “imputato”) sia associato al miglioramento della malattia varia a seconda delle prove che sono disponibili e pubbliche (tradotto: ai risultati degli studi pubblicati nelle riviste scientifiche internazionali).

Chiedere che l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti siano valutate sulla base di prove scientifiche non è un inutile vezzo, ma una necessità per una medicina non può prescindere dal processo (esperimento) scientifico. C’è chi è disposto a credere all’efficacia di una terapia anche in mancanza di prove, ma non può pretendere che questa sia medicina (è “fede” o altro), come non si può pretendere che sia fatta giustizia quando un imputato è condannato senza prove.