E’ emergenza morbillo in Italia?

Dopo l’emergenza meningite è ora il turno del morbillo. Quotidiani e telegiornali hanno, infatti, dato ampio risalto a un comunicato del Ministero della Salute sull’aumento dei casi di morbillo nei primi due mesi del 2017 rispetto all’anno precedente:

A fronte degli 844 casi di morbillo segnalati nel 2016, dall’inizio dell’anno sono già stati registrati più di 700 casi, con un incremento rispetto allo stesso periodo dello scorso anno, in cui si erano verificati 220 casi, di oltre il 230%.

Confrontare i dati dei primi due mesi del 2017 con lo stesso periodo dell’anno precedente potrebbe, però, portare a conclusioni distorte.
Come afferma Cristina Da Rold in un articolo su oggiscienza.it il dato va contestualizzato considerando l’andamento temporale dei casi di morbillo. Analizzando le segnalazioni dell’ultimo rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità si osserva che i casi di gennaio 2017 sono superiori a quelli dello stesso mese del 2016 e 2015, ma in linea con quelli del 2014 e del 2013.

Casi_morbillo
Casi di morbillo segnalati in Italia, 2013-2017. Fonte: Istituto Superiore di Sanità

Non ci troviamo di fronte, perciò, a un evento nuovo e inaspettato.
Il morbillo ha un andamento ciclico, che produce dei picchi nell’incidenza ogni 3-5 anni.
E’ troppo presto, quindi, per poter affermare che stiamo affrontando un aumento drammatico del morbillo dovuto alla riduzione delle coperture vaccinali.
L’emergenza morbillo in Italia, se proprio di emergenza si vuole parlare, è cronica e nota da tempo. Nonostante l’oscillazione nel tempo dei casi segnalati, da anni l’Italia è tra le nazioni europee con la maggiore incidenza di morbillo, a causa di coperture non ottimali.

Coperture non ottimali che si sono ulteriormente ridotte negli ultimi anni. Di fronte al presunto drammatico aumento dei casi, c’è chi propone di inserire anche la vaccinazione morbillo-parotite-rosolia tra quelle obbligatorie, così da superare le resistenze dei genitori nei confronti del vaccino. Può essere una soluzione efficace? Difficile da documentare. Stando ai dati europei del progetto ASSET non sembra esserci una correlazione tra obbligatorietà del vaccino e percentuale di bambini immunizzati. La Romania sta recentemente affrontando un’epidemia di morbillo, nonostante sia tra le nazioni in cui il vaccino MPR è obbligatorio. L’obbligo potrebbe dunque non rivelarsi una strategia efficace.
Al contrario, ci si potrebbe chiedere in che modo sia stato possibile ottenere , tra il 2007 e il 2012, nonostante la mancanza di obbligo, una copertura contro il morbillo del 90% in Italia, con regioni superiori o vicine alla soglia del 95%, desiderabile per l’eliminazione della malattia. Nel 1996 il tasso di vaccinati era del 56% e nel 2001 del 76%; se in pochi anni è stato possibile convincere molti genitori a vaccinare i propri figli è perché sono state messe in atto campagne informative e di offerta attiva efficaci. E forse parte dell’errore può essere stato pensare che fosse sufficiente una campagna di durata limitata e non sostenuta nel tempo. L’inserimento di nuovi vaccini nel calendario non ha tenuto sufficientemente conto, a mio parere, della necessità di continuare a sostenere le vaccinazioni già adottate in precedenza. E quale impatto avrà il  piano 2017-2019, che nei primi 15 mesi di vita prevede la vaccinazione contro 14 malattie, da effettuarsi in 8 sedute (alcune a distanza di 15 giorni una dall’altra)? Il carico per genitori e operatori sanitari non è di poco conto, con il rischio che si riduca la possibilità di dedicare tempo per ascoltare e chiarire dubbi e timori.

Ha scritto Salvo Fedele in un post riguardo al modo in cui il (presunto) allarme morbillo è stato presentato:

Il compito della comunità scientifica non è quello di piegare i fatti di cronaca o una frettolosa lettura dei dati alle proprie tesi, ma di contribuire a spiegare la realtà senza forzature (al meglio delle proprie capacità e in base a interpretazioni che poggiano su solide base scientifiche).

Sono parole che condivido pienamente. Per quanto sia nobile lo scopo di tutelare la salute dei bambini, ritengo sbagliato enfatizzare eccessivamente i casi di morbillo per aumentare la consapevolezza nella popolazione o per giustificare un’eventuale decisione di estendere l’obbligo vaccinale. E’ una distorsione dei dati che, generalmente e giustamente, imputiamo alla propaganda anti-vaccini. Utilizzare gli stessi mezzi sarebbe un errore, qualunque sia il fine.
Del resto, sarò eccessivamente ottimista, ma credo che si possa fare informazione e convincere i genitori del’importanza di vaccinare contro il morbillo (la parotite e la rosolia) anche senza calcare la mano su scenari apocalittici prossimi venturi.

P.S.: ho successivamente scritto una postilla sulla necessità di interventi strutturali per aumentare la percentuale di vaccinati

Le opinioni qui espresse sono del tutto personali

L’epidemia mediatica… che si ripropone

“Meningite: l’epidemia è solo mediatica” è il titolo scelto dai ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità nel commentare il battage dedicato dai mezzi di informazione alla meningite.
Cambia il tema, ma l’epidemia mediatica è qualcosa che si ripropone, come succede con certi piatti poco digeribili.
Nonostante numerosi episodi avvenuti in passato, anche recente (p.es. pandemia H1N1, vaccinazione anti-influenzale, stamina, ebola),  l’approccio dei mezzi di informazione ai temi della salute continua a essere improntato al sensazionalismo e alla ricerca dello scoop. I mass media (quelli tradizionali più dei “social”) hanno non poca responsabilità nell’aver creato la psicosi meningite, dando ampia risonanza per giorni all’emergere di nuovi casi. Poco importa poi aver dato voce al parere degli esperti, quando le persone si erano ormai fatte persuase dell’esistenza di un pericolo, proprio per il grado di esposizione mediatica.

Scrive il sempre lucido Luca Sofri nel suo post “La pre-verità“:

Due anni fa i media tradizionali italiani furono protagonisti di uno dei casi meno trascurabili e perdonabili – di solito, a sottolineare le falsità dei racconti giornalistici si è accusati di pignoleria superflua – di diffusione di notizie infondate: quello in cui agli italiani fu raccontato che a vaccinarsi contro l’influenza si poteva morire, e tanti non si vaccinarono. A dimostrazione del fatto che non è cambiato nulla, in questi giorni sta succedendo di nuovo, in forma speculare. Dopo aver prodotto titoli sull’allarme meningite, la paura meningite, eccetera, incentivati sempre dai criteri terroristici su cui si basa gran parte della produzione di titoli – ma anche di articoli -, negli ultimi giorni quotidiani e telegiornali hanno ritirato la mano e si stanno addirittura chiedendo meravigliati da cosa nasca la “psicosi” di quei fessi degli italiani che ora fanno la coda per vaccinarsi e si agitano e protestano se non ci riescono. Il fatto – dimostrato, noto da subito, pubblicabile: volendo – che non ci sia nessuna emergenza e nessuna straordinarietà nei casi di quest’anno, viene ora presentato come una sorta di parere come un altro: tra virgolette, o attribuito a qualcuno, opinabile.

Sarà mai possibile avere un atteggiamento più responsabile da parte di chi si occupa di informazione nel momento in cui si ha a che fare con la salute delle persone?

Medici e ricercatori non sono comunque esenti da responsabilità. E non soltanto per gli arcinoti problemi di difficoltà nel comunicare e dell’autorevolezza ormai venuta meno e poco riconosciuta.
Tra gli esperti c’è chi è convinto che il modo migliore per indurre le persone a vaccinarsi sia fare leva sulla paura delle malattie.
La psicosi meningite può dare ragione a questi esperti? E’ davvero la strategia migliore? La paura fa compiere scelte confuse e  non dettate dalla consapevolezza. Chi oggi corre alla ricerca del vaccino, due anni fa rifuggiva dalla vaccinazione contro l’influenza per paura che potesse uccidere. E’ un bene che aumenti il numero delle persone vaccinate contro la meningite? Forse. Ma non lo è quando non c’è governo, non c’è strategia. Ci saranno benefici per le singole persone, ma non è automatico che ne produrranno per la comunità in termini di maggiore protezione.
Sicuramente non è un bene l’aumento della pressione sui servizi vaccinali. Non è a costo zero e rischia di andare a discapito di chi necessita maggiormente delle vaccinazioni. Chi si assumerà la responsabilità di tutto questo? Chi, come si suol dire, pagherà il conto?

La psicosi meningite e la diffidenza verso i vaccini hanno molto in comune: la presenza di informazioni superficiali e contraddittorie e la mancanza di strumenti per comprendere e valutare in modo consapevole. I dati sulla meningite (pur con i loro limiti) sono liberamente consultabili, ma manca forse la capacità di leggerli e comprenderli.
La percezione del rischio è un fenomeno estremamente complesso da definire; in mancanza di un’educazione alla lettura critica diventa ancora più bizzarro.

Resistenza agli #antibiotici: allarme continuo, ma senza esito

Batteri
Batteri visti al microscopio

Siamo arrivati all’ennesimo annuncio dell’apocalisse prossima ventura, del medioevo alle porte, della regressione di un centinaio di anni, quando una banale infezione poteva uccidere.
Il 25 maggio la rivista Antimicrobial agents and chemotherapy ha pubblicato la segnalazione dell’isolamento dalle urine di una donna di 49 anni con infezione delle vie urinarie di un ceppo del batterio Escherichia Coli produttore di beta-lattamasi a spettro esteso (Extendended Spectrum Beta Lactamase, ESBL), portatore del gene della resistenza alla colistina. In parole povere, si tratterebbe di un ceppo resistente a tutti gli antibiotici, il primo caso osservato negli Stati Uniti.

Questo evento ha scatenato il consueto profluvio di titoloni contenenti le parole chiave superbatterio, paura, allarme. Ma trascorso qualche giorno tutto è finito nel dimenticatoio.

Sono anni che, giustamente e “fondatamente”, si discute di resistenza agli antibiotici e si teme l’avvento di batteri che non potranno essere sconfitti da questi farmaci.

La “litania” (perché ormai ci si è ridotti a snocciolare una litania) è la stessa: i rapporti dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) da tempo classificano l’Italia tra le nazioni europee con il più alto consumo di antibiotici (nell’uomo e negli animali) e con un tasso di resistenza agli antibiotici medio-alto (dipendente da quale batterio viene monitorato). E’ da tempo descritta l’esistenza di un gradiente nord-sud nel nostro paese, non solo nell’entità della prescrizione, ma anche nell’impiego di antibiotici che dovrebbero essere di seconda o di terza scelta, per non parlare dell’uso extra-ospedaliero degli antibiotici per iniezione intramuscolare. Differenze al riguardo esistono anche all’interno delle regioni, tra ASL e distretti sanitari. E tra singoli medici che hanno l’ambulatorio nello stesso contesto geografico.
Nei bambini l’amoxicillina, antibiotico di scelta per le infezioni più frequenti, in alcuni ambiti geografici è scarsamente prescritta.
Tutto descritto da tempo. Si sa o si ipotizza che i determinanti siano molteplici: p.es. fattori socioculturali, economici, l’attitudine prescrittiva dei medici, il marketing delle aziende.

Ma in questi anni, nonostante campagne e giornate/settimane di sensibilizzazione e di consapevolezza, poco è cambiato e talvolta è cambiato in peggio. Molto probabilmente il problema delle resistenze è percepito come qualcosa che non ci riguarda qui, ora. Perché dunque dovremmo rinunciare quindi all’antibiotico, anche se per un po’ di mal di gola o per una tosse che stenta a guarire?
Gli allarmi, i titoloni, le giornate della consapevolezza e le campagne informative finora sono servite a poco. Occorre agire su più fronti e coinvolgere diversi soggetti. Potrebbe essere utile incominciare anche a prendere in considerazione misure di tipo regolatorio per limitare la possibilità di prescrivere antibiotici che dovrebbero essere riservati a situazioni particolari.
Ma soprattutto c’è la necessità di un’educazione alla salute che inizi dalle scuole. Paradossalmente viviamo in una società in cui convivono il mito del farmaco panacea di tutti i mali e il rifiuto dello stesso (e dei vaccini) in nome di una visione “alternativa”, che si riduce a proporre una differente medicalizzazione.
Solo educando i cittadini fin da piccoli a imparare ad avere cura della propria salute si può pensare di potere crescere generazioni capaci di valutare con il giusto spirito critico l’uso del farmaco.

 

 

Psicofarmaci e bambini: in Italia non c’è un’epidemia (ma l’uso non è sempre razionale)

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha espresso, per bocca del dottor Shekhar Saxena, direttore del Dipartimento di Salute Mentale, preoccupazione per l’aumento della prescrizione di farmaci antidepressivi in età pediatrica. Stando a quanto riportato in uno studio recentemente pubblicato sulla rivista European Neuropsychopharmacology , la percentuale di bambini a cui sono stati prescritti questi farmaci è aumentata tra il 2005 e il 2012  del 61% in Danimarca, del 54% nel Regno Unito, del 49% in Germania, del 26% negli Stati Uniti e del 18% in Olanda.
La prevalenza di prescrizione di antidepressivi nel 2012 nelle 5 nazioni che hanno partecipato allo studio varia tra 0,5% in Germania e 1,6% negli Stati Uniti.

L’entità dell’aumento desta preoccupazione, ma le cifre fornite riguardano quello che in gergo statistico viene chiamato “aumento relativo”.  Prendiamo per esempio quanto osservato in Germania: la proporzione di bambini e adolescenti che hanno ricevuto antidepressivi era di 3 per mille abitanti nel 2005 ed è aumentata a 5 per mille nel 2012. Il tasso è quasi raddoppiato, ma in termini assoluti l’aumento è di 2 per mille (pur sempre rilevante, ma un po’ meno impressionante).

Qual è la situazione italiana?

Sul numero di marzo 2016 della rivista European Child e Adolescent Psychiatry (ECAP) è stato pubblicato uno studio sulla prescrizione degli psicofarmaci in età pediatrica in Italia.
Questo studio, coordinato dal laboratorio presso cui lavoro con la collaborazione di gruppi di ricerca in differenti regioni italiane, ha monitorato le prescrizioni fatte a un campione di 5 milioni di bambini e adolescenti italiani (che corrisponde alla metà di tutta la popolazione italiana) per un periodo di 6 anni (dal 2006 al 2011).

Questi sono i principali risultati dello studio:

  • Nel 2011, 9.000 minori hanno ricevuto almeno una prescrizione di psicofarmaci (prescritti sulla cosiddetta “ricetta rossa”), pari a una prevalenza di prescrizione di 1,8 casi ogni 1.000 abitanti.
  • 5000 bambini e adolescenti hanno ricevuto antidepressivi (1 per 1000) , 3500 antipsicotici (0,7 per mille) e 1000 (0,2 per mille) farmaci per il trattamento della sindrome da iperattività e deficit di attenzione (ADHD)
  • La prescrizione degli psicofarmaci è risultata maggiore, come atteso, durante l’adolescenza (a 17 anni la prevalenza raggiunge il 7 per mille)
  • Non sono state osservate differenze nella prevalenza di prescrizione tra regioni o province, al contrario di quello che si osserva per altri farmaci, come per esempio gli antibiotici. Questo potrebbe indicare che non ci sono differenze geografiche significative nell’epidemiologia dei disturbi e nell’attitudine a prescrivere i farmaci
  • La prevalenza di prescrizione è rimasta costante nel tempo, con l’eccezione dei farmaci per l’ADHD il cui consumo è aumentato in maniera del tutto attesa, poiché sono entrati in commercio in Italia nel 2007.
    Nel caso degli antidepressivi la prevalenza è leggermente diminuita, da 1,3 a 1 per mille (esprimendola in termini di riduzione relativa si tratta di una diminuzione del 23%).

Prevalenza_psicofarmaci

Questo studio ha il limite di non aver potuto valutare i motivi per cui i farmaci erano stati prescritti e di aver analizzato solo le prescrizioni che vengono rimborsate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quelle cioè fatte sulla “ricetta rossa”. Alcuni medicinali, come le benzodiazepine, non sono rimborsati dal SSN e quindi è possibile che il numero di bambini e adolescenti che utilizzano psicofarmaci è lievemente sottostimato.
In ogni caso, è ragionevole pensare che in Italia i minori di 18 anni in terapia con psicofarmaci siano tra 20 e 30 mila (2-3 per mille).
Per quanto riguarda gli antidepressivi, la possibilità di sottostimare la prescrizione è bassa; la prevalenza osservata in Italia è 10 volte inferiore rispetto a Stati Uniti e Regno Unito, e 5 volte inferiore rispetto alla Germania.
Una volta tanto non siamo tra le nazioni europee con il maggior consumo di farmaci.

In Italia non siamo quindi di fronte a un’epidemia di prescrizione di psicofarmaci, come paventato da alcuni.
Possiamo quindi stare tranquilli? Solo in parte. Perché una bassa prevalenza non equivale necessariamente ad affermare che i farmaci sono prescritti in modo appropriato.

Sono stati prescritti, per esempio, farmaci che non sono autorizzati all’impiego in età pediatrica e con studi che non hanno dimostrato la loro efficacia nei bambini e negli adolescenti, come  la paroxetina,  discussa già in precedenza in questo blog. Numericamente i casi sono pochi (500 quelli riscontrati nel 2011 nello studio), ma la prescrizione di questo medicinale è difficilmente giustificabile considerando che espone i bambini a rischi non bilanciati da possibili benefici.
Nella metà dei casi, inoltre, gli antidepressivi sono prescritti direttamente dal medico di famiglia senza che vi sia stato un consulto con uno specialista, probabilmente anche per sintomi o disturbi che non necessariamente richiedono il ricorso al farmaco.

A volte, invece, è possibile anche il contrario: che vi siano pazienti a cui non viene prescritto un farmaco di cui avrebbero invece bisogno.

Tutto questo rimanda alla necessità che ci siano interventi formativi ed educativi rivolti innanzitutto agli operatori sanitari sull’uso razionale di questi farmaci. Allo stesso tempo sarebbe opportuno che si attivasse un monitoraggio dei percorsi terapeutici e assistenziali dei bambini con disturbi neuropsichiatrici. E’ stato fatto alcuni anni fa per l’ADHD, per cui è stato costituito un registro nazionale; potrebbe essere utile attivare una simile esperienza (migliorandola e adattandola) anche per altri disturbi dell’età evolutiva.

Morbillo: l’Italia non è prima in Europa, ma occorre fare di più per eliminare la malattia

Lo scorso 7 gennaio il Centro Europeo per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (European Centre for Disease Prevention and Control) ha reso noto i dati della sorveglianza del morbillo nel corso dell’anno 2013 (o meglio, del periodo novembre 2012-ottobre 2013).

Il rapporto è stato ripreso dai mass media italiani con titoli come “Morbillo, record italiano”, “Morbillo, è l’Italia il paese più colpito all’interno dell’Unione Europea”, “Morbillo, 1 caso su 3 in UE è italiano”, per sottolinare come l’Italia sia il paese con il maggior numero di casi registrati: 3.429 su un totale di 12.096 casi osservati in Europa. Il tasso di incidenza della malattia (frequenza nella popolazione) è stato di 56 casi per milione di abitanti; tenendo conto della numerosità della popolazione, l’Italia non è più la maglia nera d’Europa, ma rimane comunque il terzo paese in ordine di frequenza della patologia.

Certo, nel 2010 e nel 2011 il numero di casi di morbillo era ancora più elevato (nel 2011 in Italia si sono contati 5.181 malati, 30.567 in Europa),ma l’incidenza di questa malattia rimane sempre alta, considerando che l’obiettivo dell’Unione Europea era di eliminare il morbillo entro il 2015.

Il morbillo è una malattia altamente infettiva, che può essere evitata grazie alla vaccinazione. Il vaccino contro il morbillo viene somministrato insieme al vaccino contro la pertosse e a quello contro la rosolia (vaccino trivalente MPR); in alcune regioni viene utilizzato un vaccino che contiene anche l’antivaricella (quadrivalente, MPRV). Viene somministrato in due dosi: la prima tra 12 e 15 mesi di età e la seconda tra 5 e 6 anni.
Per quanto possa sembrare una malattia innocua, il morbillo è associato a un rischio elevato (se confrontato con altre malattie esantematiche) di complicanze. Quella più temibile è l’encefalite, che compare in circa 1 caso su 1000 ammalati e che può lasciare danni permanenti nelle persone colpite.
In Europa nel 2013 otto ammalati di morbillo hanno avuto l’encefalite e ci sono stati 3 casi di morti.

La vaccinazione ha ridotto drasticamente il numero di ammalati e i casi con gravi complicanze, ma occorre tenere alta la guardia. Il fatto che meno bambini si ammalano di morbillo, rischia di far sottovalutare l’importanza della vaccinazione. Una diminuzione dei bambini vaccinati può portare a una maggiore circolazione del virus e a epidemie. Fa pensare che la maggior parte dei casi di morbillo osservati in Europa si verificano in poche nazioni (nel 2013 più il 90% dei casi riguardava 5 nazioni), ma soprattutto che negli ultimi anni l’Italia è sempre stata tra le nazioni europee con il maggior numero di ammalati. E’ un segnale che c’è bisogno di uno sforzo maggiore per cercare di cancellare il morbillo.Immagine