No, il morbillo non è solo una malattia dei bambini

measles_not_just_a_kids_problemThink measles. It’s not just a kids’ problem” – fai attenzione al morbillo. Non è solo un problema dei bambini – è lo slogan usato in una campagna del 2016 del National Health Service, il servizio sanitario  inglese, di cui è parte l’immagine qui riprodotta. Molto più modestamente, era anche il messaggio che con alcuni compari della compagnia “di sicuro insuccesso” abbiamo cercato di trasmettere in un articolo pubblicato sul sito di Focus il 7 aprile scorso, nonché che ho sottolineato più volte su questo blog.

In questi mesi tutta l’attenzione a livello comunicativo è stata centrata sulla necessità di aumentare le coperture infantili, aspetto sicuramente di rilievo, mentre l’importanza e la necessità di vaccinare anche gli adulti non vaccinati e non immuni ha trovato poco spazio nell’informazione al pubblico. Come ne ha trovato poco anche nel Decreto Lorenzin sull’obbligo vaccinale, dal momento che l’emendamento che propone l’obbligatorietà anche per gli operatori sanitari e il personale scolastico è al momento in dubbio.

Negli ultimi giorni due notizie hanno portato alla ribalta il problema del morbillo negli adulti: 3 atleti (con età 22-31 anni, ) della nazionale di pallanuoto hanno dovuto rinunciare al mondiale a causa della malattia (anche se non tutti c’è la conferma diagnostica) e 3 casi (età 25-34 anni) tra i dipendenti di due hotel di Vietri sul Mare potrebbero aver messo a rischio contagio 700 turisti. Si tratta di persone nate quando il vaccino contro il morbillo non era un intervento diffuso e consolidato, con coperture basse, e quando veniva effettuata una sola dose.

Nei casi sopra citati difficilmente si può attribuire la responsabilità ai genitori o agli stessi soggetti. Quanti adulti sono consapevoli del proprio stato vaccinale e delle malattie che hanno contratto nell’infanzia? Quanti sono consapevoli che le vaccinazioni possono riguardare anche loro?
Si può sostenere che se in Italia negli ultimi anni ci fossero state coperture elevate nei bambini questi casi non si sarebbero verificati. Molto probabile che sia vero. Ma si sarebbero potuti evitare se ci fosse stata maggiore informazione e un’offerta attiva del vaccino anche agli adulti. In post precedenti ho ricordato come nei piani di eradicazione del morbillo e della rosolia congenita fossero previste strategie di recupero degli adulti suscettibili.
La tabella riportata qui sotto è parte del documento “Impatto di possibili strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo in Italia” redatto da alcuni ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità.

Tabella_ISS_Strategie_Morbillo
La tabella riassume l’impatto di differenti strategie che combinano elevate coperture a 24 mesi di età con il recupero di adolescenti e adulti suscettibili attraverso campagne straordinarie di vaccinazione  (nella simulazione dei ricercatori ISS da effettuarsi nel 2012). Quello che emerge è che senza recupero di adolescenti e giovani adulti, anche partendo da coperture elevate e mantenendole nel tempo (scenario ottimale, prima riga) l’eliminazione del morbillo verrebbe raggiunta (o meglio, sarebbe stata raggiunta) dopo 10 anni. Per poter anticipare l’anno di eliminazione sarebbe (stato) necessario vaccinare anche parte degli adolescenti e dei giovani adulti.

Non sappiamo perché queste campagne non siano state effettuate. Molto probabilmente non per mancanza di volontà, ma a causa di risorse limitate e di difficoltà oggettive nel metterle in atto. Sono, comunque, dati che dovrebbero indurre alla riflessione. Innanzitutto per comprendere che cosa non ha funzionato e quali interventi potrebbero essere utili per migliorare la situazione. In secondo luogo in vista dell’applicazione del decreto sull’obbligo vaccinale. E’ verosimile che molte regioni italiane si trovino oggi in uno scenario di copertura intermedio; questo significa che sulla base della simulazione ISS anche ipotizzando che l’obbligo abbia un impatto nel migliorare nel coperture a 24 mesi e nel recuperare bambini e adolescenti non vaccinati in precedenza, per poter eliminare il morbillo nell’arco di pochi anni occorre vaccinare anche parte dei giovani tra i 20 e i 30 anni di età non ancora immuni.  Se questo non avviene, non è da escludere che nei prossimi anni dovremo nuovamente affrontare altre epidemie di morbillo.

Discutere di queste problematiche non significa, come ritenuto da alcuni, negare la rilevanza della vaccinazione nei bambini, ma riconoscere che l’eliminazione del morbillo necessita di una strategia con più interventi. Si veda al riguardo quanto ha scritto il professor Pier Luigi Lopalco in alcuni post e in particolare nel post “The matrix“.

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Anche per il morbillo c’è bisogno di un’informazione equilibrata

Chissà, forse è proprio impossibile per molti media sfuggire alla narrazione dell’epidemia di morbillo in corso in Italia come di un’emergenza.
A mettere il carico da undici c’è in questi giorni la notizia che i Centers for disease control and prevention (CDC) degli Stati Uniti hanno messo in guardia gli americani in viaggio verso l’Italia dal rischio di contrarre il morbillo. “Viaggi rischiosi per la salute” titola La Stampa, giornale solitamente equilibrato quando affronta temi riguardanti la salute e la scienza. Le autorità sanitarie statunitensi, oltre a consigliare la vaccinazione e le misure igieniche, inviterebbero anche a “evitare contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”.
Eppure una lettura attenta dell’avviso presente sulla pagina dedicata alla salute dei viaggiatori del sito del CDC avrebbe consentito di ridimensionare l’allerta.
Posto qui sotto lo screenshot dell’avviso riguardante l’Italia, che può essere direttamente consultato a questo link

Screenshot_CDC_measles_Italy

Cosa comporta l’avviso del CDC?
1. Si tratta di un avviso di “livello 1” e il colore verde dovrebbe già  tranquillizzare. E’ una raccomandazione a “mettere in atto le precauzioni abituali/ordinarie (usual)”. Viene utilizzato quando il “rischio è quello ordinario o leggermente aumentato per la nazione di destinazione, con un impatto limitato per il viaggiatore” (Usual baseline risk or slightly above baseline risk for destination and limited impact to the traveler)
2. “Health officials in Italy have reported an outbreak of measles” sta a indicare che le autorità sanitarie italiane hanno segnalato un’epidemia di morbillo in corso. Gli Stati Uniti non ci hanno bollato come pericolosi, ma emettono (correttamente e doverosamente) delle raccomandazioni per i viaggiatori sulla base di una nostra segnalazione (lo stesso è stato fatto per Belgio e Germania e pochi giorni fa per l’Indonesia).
3. Chi mastica un po’ di inglese può osservare come non ci sia alcun riferimento all’evitare “contatti ravvicinati con gli abitanti del Belpaese”. Nella pagina per i viaggiatori dedicata al morbillo (Measles Webpage for Travelers), tra le norme igieniche è riportato anche: “Try to avoid close contact, such as kissing, hugging, or sharing eating utensils or cups, with people who are sick“, cioè: Cerca di evitare contatti ravvicinati, come baci, abbracci o condivisione di posate, stoviglie, bicchieri o tazze con persone malate. Leggermente differente dall’interpretazione “state alla larga dagli italiani” (c’è comunque da sottolineare che altri quotidiani hanno riportato questo consiglio in modo corretto).
4. Alcune notizie hanno paragonato, molto probabilmente per la concomitanza temporale, la nota riguardante Italia, Belgio e Germania con quella relativa al Brasile, che però è di un livello di allerta più elevato (2-giallo), trattandosi di un’epidemia di febbre gialla.
Gli Stati Uniti hanno eliminato il morbillo “endemico” e sono quindi molto attenti a evitare di importare casi di morbillo sul proprio territorio, che potrebbero provocare focolai epidemici. Questo spiega la giusta attenzione che pongono a evitare che i viaggiatori di ritorno in patria possano reintrodurre il virus.

A corredo dell’allerta CDC tocca anche vedere riproposte alcune semplificazioni (eccessive) sull’epidemia italiana, già affrontate su questo blog: “…il drammatico aumento dei contagi, conseguenza diretta del calo delle vaccinazioni…”. Occorre ribadire che l’epidemia di questi mesi è dovuta al mancato raggiungimento della soglia del 95% di popolazione coperta dal vaccino e non è una diretta conseguenza del calo della copertura.
Per approfondimento ci sono i grafici riportati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nei bollettini settimanali, ma suggerirei di leggere anche il documento “Stima del numero di bambini suscettibili al morbillo in relazione al calo delle coperture vaccinali” redatto in data 26 ottobre 2016 da un gruppo di ricercatori dello stesso ISS.

Tabella_documento_ISS

La tabella sopra riportata è forse di più immediata lettura rispetto a un grafico. Si può osservare che anche in anni caratterizzati da una buona, ma non sufficientemente elevata, copertura dei bambini si sono verificate delle epidemie con un numero di casi probabilmente paragonabile a quello attuale. Il documento dell’ISS sopra citato è di estremo interesse, anche perché in un’analisi effettuata dai ricercatori si evidenziava la necessità di campagne straordinarie di vaccinazione degli adolescenti e dei giovani adulti suscettibili per poter raggiungere in tempi brevi l’obiettivo dell’eliminazione del morbillo.
E’ una sottolineatura che si ritrova anche nei “Piani di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita” del Ministero della Salute. Nell’ultimo (2010-2015), a pagina 4 è riportato

“… tra gli adolescenti i livelli di copertura non sono ottimali. Lo strumento più idoneo per aumentare le coperture vaccinali in questa popolazione è l’effettuazione di una nuova campagna straordinaria. Inoltre, appare importante prevedere una serie di interventi specifici sugli operatori sanitari e sui gruppi di popolazione difficile da raggiungere.”

Se nell’epidemia del 2007-2008, a cui il Piano faceva riferimento, l’età mediana era di 17 anni, in quella attuale è aumentata di 10 anni (27 anni). Si è concretizzato un rischio già paventato nella circolare dell’allora Ministero della Sanità del luglio 1999:

“…L’effetto di una strategia vaccinale incompleta è quello di un allungamento dei periodi interepidemici, con intervalli tra due successive epidemie tanto più lunghi quanto maggiore è la copertura vaccinale. Nel caso della vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia, oltre ad avere un allungamento del periodo compreso tra due epidemie, una strategia vaccinale basata sulla somministrazione di una dose di vaccino nell’intervallo di età compreso tra 12 e 15 mesi, senza il recupero dei soggetti suscettibili nelle fasce di età superiori, produce uno spostamento verso l’alto dell’età dei casi di malattia.
Questo effetto è particolarmente evidente quando le coperture vaccinali nel secondo anno di vita sono mediocri: a fronte di una modesta riduzione del numero di casi, si osservano casi di malattia ad età maggiori rispetto a quella tipica, in un’epoca nella quale le potenziali complicazioni sono più gravi.
E’ quindi comprensibile come, oltre che garantire elevate coperture vaccinali entro il secondo anno di vita, sia indispensabile monitorare continuamente l’accumulo di persone suscettibili nelle varie fasce di età, mettendo in atto in modo permanente strategie di recupero di questi soggetti con la vaccinazione, ed eventualmente effettuando campagne speciali di vaccinazione per i suscettibili nelle età superiori a quella prevista per la vaccinazione di routine…”

I genitori che rifiutano la vaccinazione sono responsabili del mancato raggiungimento di coperture ottimali, ma la mancata attuazione di strategie e campagne per recuperare chi non si era vaccinato o ammalato in precedenza ha contribuito alla situazione attuale.
Molto probabilmente il non aver dato pieno seguito in modo sistematico alle raccomandazioni ministeriali e  ai suggerimenti dei ricercatori dell’ISS non è dipeso da scarsa volontà, ma anche da difficoltà organizzative e dalla mancanza di adeguate risorse economiche e umane per poter attivare le strategie necessarie.
Limitarsi a sottolineare le responsabilità dei genitori è una semplificazione che non coglie la complessità della situazione e delle risposte che devono essere messe in atto.
E’ giusto cercare interventi in grado di promuovere le vaccinazioni nei bambini, ma contemporaneamente occorre offrire attivamente il vaccino anche agli adulti.

Il morbillo è una malattia seria, che come tale va affrontata e raccontata. Io credo che nel difendere l’efficacia e la rilevanza della vaccinazione sia necessario essere rigorosi; eccedere nell’allarme non giova alla crescita di consapevolezza collettiva.

P.S. Una postilla riguardo alla puntata di Report sul vaccino anti-papillomavirus: condivido quanto scritto da Roberta Villa su Strade. Si è trattato di un servizio confuso, che ha messo insieme il richiamo alla trasparenza e a una maggiore attenzione allo studio della sicurezza dei farmaci e dei vaccini da parte di esperti, con posizioni che di scientifico hanno ben poco. Un’occasione persa che si è trasformata in un polverone sui vaccini che rischia di aumentare la confusione.
Purtroppo, anche dalle voci che hanno difeso l’importanza del vaccino anti-papillomavirus, è stata poco sottolineata l’importanza dello screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina. In attesa di poter osservare l’efficacia del vaccino nel ridurre i casi di tumore occorre ribadire che la maggior parte delle morti potrebbero essere già oggi evitate attraverso lo screening con pap test o con il più recente HPV test.

Le opinioni qui espresse sono (come sempre) personali.